Eine Fallzusammenführung aus wirtschaftlichlichen Gründen ist dann unzulässig, wenn der Zeitraum zwischen zwei stationären Krankenhausaufenthalten allein medizinisch begründet ist
L 5 KR 631/17 | landessozialgericht München, urteil vom 29.01.2019
Streitig ist vorliegend weder die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung des W.G. noch die sachlich-rechnerische richtigkeit der Einzelpositionen der Rechnungen vom 09.08.2012 und 23.11.2012. Gegenstand des Berufungsverfahrens ist die allein Frage, ob die Klägerin sachlich-rechnerisch zutreffend zwei Aufenthalte getrennt als Einzelbehandlungen abgerechnet hat oder ob beide Aufenthalte gemeinsam im Rahmen einer Fallzusammenführung abzurechnen und zu vergüten sind […]
Grundsätzlich ist es Krankenhäusern verwehrt, vorzeitige Entlassungen als betriebswirtschaftlichen Eigeninteressen vorzunehmen, um durch planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu generieren
Die Regelung zum Partitionswechsel, der zu einer Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 2 fpv führt, ist vorliegend deshalb nicht einschlägig, weil während des ersten Aufenthalts die unvorhersehbar hinzugetretene kardiale Dekompensation des W.G. mitbehandelt werden musste. Die Behandlung unter der drg F54Z wird deshalb aufgrund der Gefäßeingriffe der operativen Partition zugeordnet. Allein aufgrund der Herz-Kreislauf-Erkrankung kam es nicht zu einem Partitionswechsel. Die grundsätzlich von den Vertragspartnern der FPV vorgesehene Fallkonstellation, die eine Zusammenführung dann für erforderlich ansieht, wenn ein einziges Krankheitsbild zunächst in einem ersten Aufenthalt diagnostiziert wird und in einem zweiten operativ versorgt wird, liegt hier nur wegen des Hinzutreten eines weiteren Krankheitsbildes nicht vor. Wären beide Aufenthalte nur zur Versorgung des Sprunggelenks erfolgt, zunächst diagnostisch/konservativ, dann operativ, läge hingegen ein klarer Fall des § 2 Abs. 2 FPV vor. […]
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit
