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Eine Mehrfachkodierung des OPS 8-522.91 am Tag setze die Bestrahlung mehrere Körpervolumnia (Zielvolumnia) voraus, bei dem nach einem ersten Bestrahlungsvorgang eine Patientenumlagerung oder Tischverschiebung stattgefunden hat

L 1 KR 176/18 | Landessozialgericht Berlin-Brandenburg – Urteil vom 29.08.2019

Streitig war zwischen Krankenhaus und Krankenkasse ausschließlich, wie oft für die Behandlung eines Patienten die Prozedur OPS 8-522.91 abzurechnen gewesen ist.

Der OPS Version 2012 erfasst die Strahlentherapie unter der Ordnungsnummer 8-52. Mit der OPS 8-522.91 werden erfasst Linearbeschleuniger, intensitätsmodulierte Radiotherapie mit bildgestützter Einstellung. Unter 8-52 wird allgemein bestimmt, dass jede Fraktion einzeln zu kodieren ist. Eine Fraktion umfasst alle Einstellungen und Bestrahlungsfelder für die Bestrahlung eines Zielvolumens. Zielvolumen ist das Körpervolumen, welches ohne Patientenumlagerung oder Tischverschiebung über zweckmäßige Feldanordnungen erfasst und mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden kann. Nach diesen Vorgaben durfte die Klägerin die OPS-8-552.91 nur einmal täglich kodieren.

Aus der Definition der hier streitigen OPS ergibt sich zunächst, dass die Zahl der kodierfähigen Prozeduren der Zahl der Fraktionen entspricht. Das Vorliegen einer Fraktion bestimmt sich entsprechend der im OPS 8-52 zu findenden Definition nach dem bestrahlten Zielvolumen. Das wiederum ist das Körpervolumen, welches ohne Patientenumlagerung erfasst und mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden kann. Nur die Bestrahlung mehrerer Körpervolumina kann danach das Vorliegen mehrerer Zielvolumina begründen. Entscheidungserheblich ist deshalb, nach welchen Maßstäben die Identität des bestrahlten Körpervolumens zu bestimmen ist. Aus der in der OPS enthaltenen Definition ergibt sich zunächst, dass ein weiteres Körpervolumen bestrahlt wird und entsprechend eine weitere Friktion abrechenbar ist, wenn nach einem ersten Bestrahlungsvorgang eine Patientenumlagerung oder Tischverschiebung stattgefunden hat. […]

Der medizinische Fortschritt in der Strahlentherapie hat ermöglicht, dass mit einer Einstellung unterschiedliche Zielfelder gleichzeitig mit unterschiedlich hohen Dosen bestrahlt werden können. Die OPS 8-522.91 hat diesen medizinischen Fortschritt vor Augen gehabt und bezieht sich auf ihn. Denn 8-522.9 betrifft gerade die intensitätsmodulierte Radiotherapie. Das spricht dagegen, dass schon die technische Möglichkeit, verschiedene Körperregionen gleichzeitig mit einer Geräteeinstellung mit unterschiedlich hohen Strahlendosen zu belegen, die Abrechenbarkeit mehrerer Fraktionen begründen kann. Zu erinnern ist auch daran, dass die OPS einen bestimmten Behandlungsaufwand abbilden sollen. Wenn es technisch möglich ist, mehrere Köperregionen gleichzeitig, aber mit jeweils unterschiedlich hohen Strahlendosen zu behandeln, entsteht durch den Bestrahlungsvorgang nur einmal ein bestimmter Behandlungsaufwand, welcher durch die OPS 8-522.9 abgebildet wird. Ein erhöhter Behandlungsaufwand entsteht aber erst dann, wenn der Patient nach einem ersten Behandlungsvorgang entweder umgelagert werden muss oder eine Veränderung der Geräteeinstellung vorgenommen wird.

Der Patient wurde unstreitig nur in einer Sitzung pro Tag behandelt worden, ohne dass eine Umlagerung oder Tischverschiebung stattgefunden hat oder es zu einem Neustart des Bestrahlungsvorgangs mit veränderter Geräteeinstellung gekommen ist. Demnach konnte auch nur einmal am Tag die OPS 8-522.91 abgerechnet werden.

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

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