Keine erneute Fallzusammenführung bereits zusammengefasster Fälle
L 10 KR 452/24 KH | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 1. Juli 2026
Bei mehreren stationären Krankenhausaufenthalten ist die Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 4 FPV 2015 anhand der ursprünglichen DRG-Eingruppierungen chronologisch zu prüfen. Eine erneute Zusammenführung eines bereits zusammengefassten und neu eingruppierten Behandlungsfalls mit einem früheren Krankenhausaufenthalt ist nach § 2 FPV 2015 nicht zulässig. Eine Zwischenzusammenführung darf nicht dazu führen, dass ursprünglich nicht erfüllte Voraussetzungen der Wiederaufnahmeregelung nachträglich umgangen werden.
Im Streit stand die Vergütung von drei stationären Krankenhausaufenthalten eines Patienten im Oktober, November und Dezember 2015. Den ersten Aufenthalt rechnete das Krankenhaus mit der DRG L64A in Höhe von 1.747,14 Euro ab. Den zweiten und dritten Aufenthalt führte es nach § 2 Abs. 2 FPV 2015 zusammen und berechnete hierfür die DRG L20A mit 5.241,32 Euro.
Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung der zweiten Rechnung. Nach ihrer Auffassung musste der bereits zusammengeführte Behandlungsfall erneut mit dem ersten Aufenthalt zusammengefasst werden. Dadurch wäre insgesamt nur eine Vergütung von 5.241,32 Euro entstanden.
Das LSG bestätigte die Abrechnung des Krankenhauses. Nach § 2 Abs. 4 FPV 2015 sind bei mehrfachen Wiederaufnahmen zunächst sämtliche tatsächlichen Krankenhausaufenthalte chronologisch anhand ihrer ursprünglichen DRG-Eingruppierung zu prüfen.
Eine Zusammenführung des ersten mit dem zweiten Aufenthalt scheiterte daran, dass beide der medizinischen Partition angehörten und damit die Voraussetzungen des § 2 Abs. 2 FPV 2015 nicht erfüllt waren. Der dritte Aufenthalt war zwar der operativen Partition zugeordnet, lag jedoch außerhalb der maßgeblichen 30-Tage-Frist bezogen auf die erste Aufnahme. Auch eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 1 oder Abs. 3 FPV 2015 kam nicht in Betracht.
Entscheidend war die Auslegung des § 2 Abs. 4 FPV 2015. Die Vorschrift verlangt eine Neueinstufung auf Grundlage der Falldaten der zusammenzuführenden Aufenthalte, erlaubt aber keine vorgeschaltete Zusammenführung späterer Aufenthalte mit anschließender erneuter Prüfung gegenüber einem früheren Aufenthalt. Eine solche Zwischenzusammenführung würde die ursprünglich nicht erfüllten Voraussetzungen nachträglich umgehen.
Das Gericht stützte diese Auslegung auf den Wortlaut und die Systematik der FPV 2015. Ergänzend verwies es auf die Klarstellung der Vertragsparteien auf Bundesebene vom 3. Dezember 2015 zur Fallzusammenführung bei mehr als zwei Aufenthalten.
Dem Krankenhaus standen damit beide Vergütungen zu. Nach teilweiser Rücknahme der Berufung verblieb ein Zahlungsanspruch von 1.747,14 Euro zuzüglich Zinsen seit dem 31. Dezember 2015. Die Revision wurde nicht zugelassen.
