Zum Verbot der Aufrechnung in Bezug auf das Wirtschaftlichkeitsgebot aus dem NRW Landesvertrag bei Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten
L 11 KR 492/17 | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, urteil vom 11.07.2018
Das klagende krankenhaus rechnete im Jahr 2012 bei einem stationären Fall zusätzlich das zusatzentgelt 84.07 (Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten) ab.
Die Krankenkasse bezahlte den geforderten Betrag und leitete eine Überprüfung des Behandlungsfalles durch den MDK ein. Dieser gelangte zu der Auffassung im Jahr 2013, dass die Abrechnung einschließlich der Zusatzentgelte korrekt sei.
2 Jahre später (2015) teilte die Krankenkasse dem Krankenhaus mit, dass nach dem Urteil des Bundessozialgerichts (bsg) vom 10.03.2015 (B 1 KR 2/15 R) nur in bestimmten Ausnahmefällen Apherese-Thrombozytenkonzentrate verabreicht werden könnten. Diese hätten aber beim Patienten nicht vorgelegen. Das entsprechend abgerechnete und bezahlte Zusatzentgelt werde daher verrechnet in Höhe von 3.509,80 EUR mit anderen unstreitigen Forderungen des Krankenhauses.
Im Jahre 2017 erhob das Krankenhaus klage. Das Sozialgericht in Wiesbaden (S 24 KR 19/17) gab dem Krankenhaus in erster Instanz bereits Recht. Die zulässige Berufung der Krankenkasse ist unbegründet. Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat die Berufung der Krankenkasse zurückgewiesen.
Das aufrechnungsverbot des § 15 Abs. 4 Satz 2 des Landesvertrages ist in dem Fall einschlägig, denn die Krankenkasse hat den von ihr geltend gemachten Erstattungsanspruch darauf gestützt, dass nach der rechtsprechung des BSG nur in bestimmten Ausnahmefällen Apherese-Thrombozytenkonzentrate verabreicht werden dürften, die aber im Fall des Patienten nicht vorgelegen hätten. Damit hat sie die Abrechnung in sachlicher Hinsicht, namentlich in Bezug auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots, beanstandet. Ein Fall des § 15 Abs. 4 Satz 2 des Landesvertrages lag demgegenüber nicht vor.
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit
