Zahlungsanspruch einer Aufwandspauschale, auch bei Einschaltung des MDK vor Rechnungsstellung des Krankenhauses

S 1 KR 3118/17 | Sozialgericht Reutlingen, Urteil vom  13.02.2019

Die Krankenkasse hat dem MDK einen Auftrag zur Prüfung einer abgeschlossenen stationären Krankenhausbehandlung erteilt, obwohl ihr noch keine Rechnung hierfür vorlag. Eine Notwendigkeit, den MDK bereits vor Rechnungseingang mit einer Prüfung auf der dritten Stufe zu beauftragen, bestand für die Krankenkasse nicht. […] Aus welchem Grund die Krankenkasse gleichwohl die Notwendigkeit sah, bereits vor Rechnungseingang ein Prüfverfahren einzuleiten, erschließt sich der Kammer nicht.

In Befolgung des ihm von der Krankenkasse erteilten Prüfauftrages wurden dann vom MDK beim Krankenhaus Unterlagen zur Durchführung der Prüfung angefordert. Diesem Begehren auf Übersendung von Unterlagen an den MDK ist das Krankenhaus nachgekommen. Nach Überzeugung der Kammer widerspricht es dem nach den Grundsätzen von Treu und Glauben zwischen Krankenhaus und Krankenkasse bestehenden Gebot zur gegenseitigen Rücksichtnahme, einerseits ein Prüfverfahren vor Rechnungseingang einzuleiten und beim Krankenhaus durch den MDK Unterlagen anzufordern, andererseits dann aber die Zahlung einer Aufwandspauschale zu verweigern, wenn das Krankenhaus dem Begehren auf Übersendung von Unterlagen nachkommt und durch die Prüfung die Rechtmäßigkeit der von ihm vorgenommenen Abrechnung bestätigt wird. Nach Auffassung der Kammer stellt sich dieses Verhalten der Beklagten als rechtsmissbräuchlich dar, sodass der hier geltend gemachte Zahlungsanspruch besteht.

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

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