Vergütungsanspruch und Schadenersatz bei sachgrundloser Verlegung von Patienten
B 1 KR 29/22 R | Bundessozialgericht, Urteil vom 16.05.2024
Ein Krankenhaus kann bei einer Verlegung von Patienten nur dann haftbar für entstandene Mehrkosten gemacht werden, wenn keine sachlichen Gründe die Verlegung rechtfertigen. Zwingende medizinische Notwendigkeiten, vertrauensspezifische Patientenbedürfnisse oder übergeordnete Versorgungsgründe können eine Verlegung rechtfertigen. In Fällen grundloser Verlegung trägt das verlegende Krankenhaus das Risiko für zusätzliche Kosten. Die Beweislast zur Rechtfertigung einer Verlegung liegt beim Krankenhaus.
Der Rechtsstreit dreht sich um die stationäre Behandlung eines Patienten mit Wirbelkörperfraktur infolge eines bösartigen Tumors und der Frage, ob eine Verlegung zur Durchführung einer Strahlentherapie vergütet werden muss. Das Universitätsklinikum, das den Patienten ab dem 9. Februar 2016 vollstationär behandelte, verlegte ihn am 1. März 2016 in ein anderes Klinikum für die Strahlentherapie. Die Kosten wurden zunächst von der Krankenkasse übernommen, jedoch später teilweise zurückgefordert. Die Krankenkasse argumentierte, die Verlegung sei nicht wirtschaftlich gewesen, da die Strahlentherapie auch im Haus des Universitätsklinikums möglich gewesen wäre.
Sowohl das Sozialgericht (SG) als auch das Landessozialgericht (LSG) entschieden zugunsten des Universitätsklinikums. Das LSG betonte, dass die Abrechnungsregeln keine zwingende medizinische Notwendigkeit für eine Verlegung vorschreiben. Die Bestimmungen zur Wirtschaftlichkeit werden durch die Vertragsparteien des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) festgelegt und seien bindend. Ein fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten, das die Verlegung als unwirtschaftlich einstuft, greife erst im Nachhinein und könne daher nicht zur Bewertung der ursprünglichen Entscheidung herangezogen werden. Zudem sei die Verlegung in ein Krankenhaus der Regelversorgung sachgerecht, wenn die spezifische Ausstattung des Maximalversorgers nicht mehr notwendig sei.
Das Bundessozialgericht hat nun den Vergütungsanspruch eines Universitätsklinikums gegenüber einer Krankenkasse (KK) hinsichtlich der Abrechnung für die Behandlung verlegter Patienten und die Aufrechnungsmöglichkeiten der Krankenkassen präzisiert. Der Fall wurde an das Landessozialgericht (LSG) zur weiteren Prüfung zurückverwiesen, insbesondere bezüglich der Frage, ob die KK wirksam mit einem Schadensersatzanspruch gegen bestehende Vergütungsansprüche aufgerechnet hat.
Vergütungsanspruch bei Verlegung: Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei Verlegung eines Patienten bleibt grundsätzlich bestehen, ohne dass die Notwendigkeit der Verlegung hierfür ausschlaggebend ist. Das BSG betonte, dass die Abrechnungsbestimmungen nicht an die medizinische Notwendigkeit der Verlegung geknüpft sind, sofern dies in den Regelungen nicht ausdrücklich festgelegt ist.
Schadensersatzanspruch der Krankenkasse bei Pflichtverletzungen: Das BSG stellte klar, dass eine sachgrundlose Verlegung einen Schadensersatzanspruch der KK begründen kann, wenn diese Mehrkosten für die KK verursacht und die Verlegung weder medizinisch noch personell begründet war. Das Krankenhaus trägt in solchen Fällen die Darlegungs- und Beweislast für die Rechtfertigung der Verlegung und die wirtschaftlichen Überlegungen dazu.
Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Verlegung: Die Verlegung ohne sachlichen Grund wird als Pflichtverletzung angesehen, vorwiegend wenn dadurch Mehrkosten entstehen. Krankenhäuser sind dazu verpflichtet, die Wirtschaftlichkeit solcher Verlegungen im Voraus zu prüfen und entsprechende Erwägungen darzulegen. Eine Schadensersatzpflicht besteht jedoch nur, wenn durch die Verlegung tatsächlich zusätzliche Kosten für die KK entstanden sind.
Das BSG erläuterte, dass das öffentliche Schuldverhältnis zwischen Krankenhaus und KK Pflichten für beide Seiten beinhaltet. Das Krankenhaus ist gemäß § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V zur Behandlung verpflichtet und darf Patienten ohne sachlichen Grund weder abweisen noch verlegen. Dies konkretisiert das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot und gewährt der Behandlung im eigenen Haus Vorrang, sofern keine zwingenden Gründe für eine Verlegung vorliegen.
Da das BSG keine abschließende Entscheidung über die Rechtmäßigkeit des Schadensersatzanspruchs treffen konnte, wurde der Fall an das LSG zurückverwiesen. Hier soll geprüft werden, ob der Schadensersatzanspruch der KK in Höhe von 11.087,88 Euro gerechtfertigt war und ob die Voraussetzungen für eine wirksame Aufrechnung gegeben sind.
