Rechtmäßigkeit der Feststellung pflegesensitiver Bereiche durch das InEK – Neurologie ohne Differenzierung nach Pflegeaufwand zulässig?
B 1 KR 3/24 R | Bundessozialgericht, Entscheidung zum 16.07.2025 – Terminvorschau 22/25
Im Zentrum des Revisionsverfahrens steht die Frage, ob das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) im Rahmen seiner Aufgaben gemäß § 137i Abs. 3 SGB V pflegesensitive Bereiche (hier: Neurologie) wirksam festlegen durfte, ohne dabei eine Differenzierung nach Schweregradgruppen des Pflegeaufwands vorzunehmen.
Die Klägerin, ein Krankenhaus mit neurologischer Fachabteilung, wehrte sich gegen die Feststellung eines pflegesensitiven Bereichs durch das InEK mit der Begründung, die behandelten neurologischen Fälle seien weniger pflegeintensiv als etwa Schlaganfälle oder Entzündungen des ZNS. Statt Pflegepersonal komme v. a. therapeutisches Personal zum Einsatz. Außerdem sei der Anteil der einschlägigen Indikatoren-Fallpauschalen im eigenen Haus sehr gering.
Das Sozialgericht und das Landessozialgericht gaben der Klägerin recht: Die pauschale Festlegung eines pflegesensitiven Bereichs ohne Berücksichtigung des tatsächlichen Pflegeaufwands bzw. ohne Differenzierung nach Schweregraden verstoße gegen höherrangiges Recht, konkret gegen § 137i Abs. 1 Satz 3 SGB V.
Das InEK hält die Differenzierung nach Schweregradgruppen nicht für verpflichtend, da laut Gesetzestext diese nur dann erfolgen muss, wenn sich das aus dem jährlich zu erstellenden Katalog zur Risikoadjustierung ergibt – was in diesem Fall aus Sicht des InEK nicht zutraf. Zudem betont die Beklagte, dass die Feststellung pflegesensitiver Bereiche lediglich vorbereitenden Charakter habe, da die konkreten Personaluntergrenzen selbst von der Verordnung bestimmt werden.
