Krankenkassen dürfen bei Verweildauerüberschreitungen im Rechnungsprüfverfahren keine ärztlichen Stellungnahmen verlangen
S 2 KR 218/23 | Sozialgericht Detmold, Urteil vom 11.11.2025 – Kommentar Rechtsanwalt Friedrich W. Mohr
Überschreitet ein Patient die zuvor angegebene oder erwartete Verweildauer, ist die Krankenkasse im Rahmen einer Abrechnungsprüfung berechtigt, eine medizinische Begründung für diese Verlängerung anzufordern. Für die Erfüllung dieser Mitwirkungspflicht genügt es jedoch, wenn das Krankenhaus die Plausibilität der Verweildauerüberschreitung durch die Angaben der Abrechnungsstelle nachweist – insbesondere durch Informationen aus dem § 301-Datensatz sowie den abrechnungsrelevanten Angaben in der Krankenhausrechnung.
Eine darüberhinausgehende ärztliche Stellungnahme, insbesondere in Form eines Kurzberichtes oder einer individuellen medizinischen Einschätzung des Stationsarztes, darf die Krankenkasse im Rahmen des reinen Rechnungsprüfverfahrens nicht verlangen. Weitergehende medizinische Erläuterungen, Diagnosenpräzisierungen oder fallbezogene ärztliche Dokumentationsauszüge gehören ausschließlich in das formalisierte Prüfverfahren des Medizinischen Dienstes (MD) und sind erst dort Prüfungsgegenstand.
