Kein Rückforderungsanspruch der gezahlten Aufwandspauschalen
S 13 KR 533/18 | sozialgericht Aachen, urteil vom 14.05.2019
Soweit die Krankenkasse meint, sie habe die Aufwandspauschalen zu Unrecht gezahlt, weil es sich in den Fällen um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung gehandelt habe und diese Prüfung nicht den Vorgaben des § 275 Abs. 1c SGB V unterlegen hätte, weshalb sie berechtigt sei, die Aufwandspauschalen von der Beklagten zurückzufordern, verkennt sie die Rechtslage sowohl hinsichtlich der Geltung des § 275 Abs. 1c SGB V als auch hinsichtlich der Folgen der Rechtsprechung des BSG, konkret in den Urteile vom 25.10.2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R und B 1 KR 22/16), vom 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R und B 1 KR 29/16 R) sowie vom 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R und B 1 KR 28/16 R) in Bezug auf zurückliegende abgeschlossene Sachverhalte.
Im vorliegenden Fall haben die Prüfungen der Krankenhausabrechnungen durch den mdk auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung stattgefunden. Denn der MDK hat in den streitbefangenen Behandlungsfällen Daten beim krankenhaus erhoben. Dies führte zur Anwendung der Vorgaben und Rechtsfolgen des § 275 Abs. 1c SGB V, unabhängig davon, ob man die Tätigkeit des MDK – wie der Gesetzgeber in § 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V – als „Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung“ oder als „Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung bei Auffälligkeiten“ qualifiziert oder – wie der 1. Senat des BSG in freier Rechtsauslegung und -schöpfung seit den Urteilen vom 01.07.2014 – als „Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit“. Egal, in welchem Prüfregime der MDK bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen tätig wird: Sobald er von der Krankenkasse in die Prüfung einbezogen wird und selbst Daten beim Krankenhaus erhebt, findet § 275 Abs. 1c SGB V Anwendung.
Mit der Neuregelung des § 275 Absatz 1c Satz 4 nunmehr bestimmt, dass sich die Fristen- und Anzeigeregelung des Satzes 2 und die Regelung zur Aufwandspauschale in Satz 3 auf jede Prüfung der Abrechnung einer stationären Behandlung beziehen, mit der eine Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert.
Mit der Regelung des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V wird also, auch wenn die Vorschrift erst zum 01.01.2016 in Kraft getreten ist, kein „neues“ Recht nur für künftige, ab 01.01.2016 zu behandelnden Fälle geschaffen, sondern – auch für abgeschlossene Prüffälle im Sinne von § 275 Abs. 1c Satz 1 bis 3 SGB V – klargestellt, dass als Prüfung nach Satz 1 jede Prüfung einer krankenhausabrechnung gilt, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Da dies auf den streitbefangenen Fall zutrifft, hat die Klägerin die Aufwandspauschale zu Recht gezahlt und keinen Anspruch auf deren Erstattung.
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit
