Kein Anspruch auf Vergütung eines Zusatzentgelts (hier: ZE2020-161 Nivolumab) bei fehlender stationärer Behandlungsnotwendigkeit

L 10 KR 1119/23 KH | LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 11.06.2025

Ein Zusatzentgelt (ZE) (hier: ZE2020-161 Gabe von Nivolumab, parenteral) kann nur im Rahmen einer abrechenbaren voll- oder teilstationären Behandlung kodiert werden. Besteht keine medizinische Notwendigkeit für eine stationäre Behandlung, weil die Leistung auch ambulant hätte erbracht werden können, entfällt der Anspruch auf das Zusatzentgelt. Ein Krankenhaus ohne ambulante Ermächtigung kann die Kosten für ein im Rahmen einer nicht notwendigen stationären Behandlung verabreichtes Medikament nicht unter Berufung auf ein „fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten“ geltend machen. Die Abrechnung einer fiktiven Leistung setze voraus, dass das Krankenhaus zur Erbringung dieser Leistung berechtigt gewesen wäre. Die Abrechnung einer vorstationären Pauschale nach § 8 Abs. 3 KHEntgG in Fällen, in denen sich nach einer MD-Prüfung herausstellt, dass eine vollstationäre Behandlung nicht notwendig war, umfasst nicht die Kosten für in diesem Rahmen verabreichte Arzneimittel.

Der Streitfall betraf ein Krankenhaus, das einer Patientin in mehreren kurzen stationären Aufenthalten das Krebsmedikament Nivolumab verabreichte und dafür neben der Fallpauschale auch das Zusatzentgelt für das Medikament abgerechnet hatte. Nach einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) stellte sich heraus, dass die Behandlung auch ambulant hätte erfolgen können, weshalb die Krankenkasse die Rückforderung der gesamten Vergütung inklusive Zusatzentgelt durchsetzte. Das Krankenhaus klagte, räumte jedoch ein, dass die stationäre Behandlung nicht notwendig war, und verlangte stattdessen zumindest die Vergütung der vorstationären Pauschale plus das Zusatzentgelt.

Das Sozialgericht wies diese Forderung des Krankenhauses weitgehend ab und sprach nur die vorstationäre Pauschale zu. Das LSG bestätigte diese Entscheidung und stellte klar, dass ein Zusatzentgelt nur dann abrechenbar ist, wenn die Leistung im Rahmen einer medizinisch notwendigen voll- oder teilstationären Behandlung erfolgt. Ein solcher Anspruch könne nicht allein darauf gestützt werden, dass das Medikament medizinisch notwendig war. Zudem wies das Gericht eine Argumentation des Krankenhauses zurück, wonach ein Anspruch aus einem „fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhalten“ bestehen könnte. Denn ein solcher Anspruch setze voraus, dass das Krankenhaus berechtigt gewesen wäre, die alternative ambulante Leistung selbst zu erbringen, was hier nicht der Fall war, da das Krankenhaus keine ambulante Ermächtigung besaß.

Weiterhin lehnte das Gericht einen bereicherungsrechtlichen Anspruch ab, da das Krankenhaus gegen das Leistungserbringungsrecht verstoßen hatte, indem es eine ambulant mögliche Behandlung stationär durchführte. Auch die Abrechnung der vorstationären Pauschale umfasst nicht die Kosten für Arzneimittel, die im Rahmen einer nicht notwendigen stationären Behandlung verabreicht wurden. Hierfür seien die Vertragspartner in den Vergütungsverhandlungen zuständig und nicht die Gerichte.