Hochpreisige Arzneimittel im PEPP-System vollständig abgegolten
Keine Extra-Vergütung für Gerinnungsfaktoren im PEPP-System
Die Versorgung stationärer Patienten mit Arzneimitteln ist auch in psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen (PEPP-System) eine allgemeine Krankenhausleistung und grundsätzlich mit den pauschalierten tagesbezogenen Entgelten abgegolten. Ein Anspruch auf gesonderte Erstattung außergewöhnlich hoher Medikamentenkosten (hier: ca. 368.000 € für den Gerinnungsfaktor Kovaltry®) besteht nur, wenn ein entsprechendes Zusatzentgelt im PEPP-Entgeltkatalog vereinbart wurde. Eine analoge Anwendung von Zusatzentgelten aus dem DRG-System (somatischer Bereich) auf das PEPP-System ist aufgrund der grundlegend unterschiedlichen Vergütungsstrukturen und Kalkulationsgrundlagen ausgeschlossen. Das Fehlen eines spezifischen Zusatzentgelts im PEPP-System für seltene, aber extrem teure Begleitmedikationen (wie Blutgerinnungsfaktoren) verstößt nicht gegen die Eigentumsgarantie (Art. 14 GG) oder die Berufsfreiheit (Art. 12 GG), da das System über die Budgetverhandlungen (§ 3 Abs. 9 BPflV) Ausgleichsmöglichkeiten für unvorhergesehene finanzielle Härten bereithält.
Dem Verfahren lag die Klage eines psychiatrischen Krankenhauses zugrunde, das einen Patienten mit paranoider Psychose stationär behandelt hatte. Neben der psychiatrischen Erkrankung litt der Patient an einer schweren Hämophilie, die während des mehrmonatigen Aufenthaltes eine kontinuierliche Versorgung mit dem Gerinnungsfaktorpräparat Kovaltry erforderte. Die Kosten für das Medikament beliefen sich auf insgesamt 368.332,42 Euro.
Das Krankenhaus machte geltend, dass diese außergewöhnlich hohen Arzneimittelkosten nicht durch die regulären PEPP-Pauschalen abgedeckt seien und deshalb zusätzlich von der Krankenkasse zu erstatten seien. Dabei verwies die Klinik insbesondere darauf, dass im somatischen DRG-System für vergleichbare Blutgerinnungsfaktoren Zusatzentgelte existieren. Aus Sicht des Krankenhauses liege daher eine planwidrige Regelungslücke vor, die durch eine analoge Anwendung der DRG-Zusatzentgelte zu schließen sei.
Das Bundessozialgericht folgte dieser Argumentation nicht. Nach Auffassung des Senats ist die Versorgung stationärer Patienten mit Arzneimitteln sowohl im DRG-System als auch im PEPP-System grundsätzlich Bestandteil der allgemeinen Krankenhausleistungen. Krankenhäuser seien nach § 39 SGB V zur umfassenden stationären Behandlung verpflichtet. Dazu gehöre nicht nur die Therapie der Haupterkrankung, sondern auch die medizinisch notwendige Behandlung von Begleiterkrankungen. Die hierfür erforderlichen Medikamente seien regelmäßig durch die jeweiligen Vergütungssysteme abgegolten.
Das Gericht betonte, dass das psychiatrische Entgeltsystem bewusst anders ausgestaltet sei als das DRG-System für somatische Krankenhäuser. Während im DRG-Bereich zahlreiche Zusatzentgelte für besonders kostenintensive Leistungen vorgesehen seien, beruhe das PEPP-System auf tagesbezogenen Pauschalen mit einer anderen Kalkulationslogik. Bereits deshalb scheide eine analoge Anwendung somatischer Zusatzentgelte aus. Eine Analogie setze eine planwidrige Regelungslücke voraus. Eine solche könne das Gericht jedoch nicht erkennen, weil den Normgebern das Problem der kostenintensiven Hämophilie-Behandlung im PEPP-System seit Jahren bekannt gewesen sei. Dennoch hätten die Vertragsparteien des Entgeltsystems bislang bewusst auf die Einführung eines entsprechenden Zusatzentgelts verzichtet.
Weiter setzte sich das BSG mit den verfassungsrechtlichen Einwänden des Krankenhauses auseinander. Eine Verletzung der Eigentumsgarantie aus Art. 14 GG verneinte der Senat. Die Verfassung schütze bestehende Vermögenspositionen, nicht jedoch die Erwartung, dass jede einzelne Behandlung kostendeckend vergütet werde. Ebenso liege kein Verstoß gegen die Berufsfreiheit nach Art. 12 GG vor. Das Krankenhaus habe nicht nachweisen können, dass der konkrete Fall seine wirtschaftliche Existenz gefährde.
Auch ein Verstoß gegen den Gleichheitssatz des Art. 3 GG wurde vom Gericht nicht festgestellt. Die unterschiedliche Behandlung von somatischen Krankenhäusern und psychiatrischen Einrichtungen sei sachlich gerechtfertigt, weil beide Versorgungsbereiche auf unterschiedlichen Vergütungssystemen beruhen und unterschiedliche Behandlungsstrukturen aufweisen.
Bemerkenswert ist jedoch, dass das Bundessozialgericht deutliche Kritik an den zuständigen Normgebern äußerte. Der Senat verwies darauf, dass die Problematik der Finanzierung extrem teurer Gerinnungsfaktoren im PEPP-System bereits mehrfach thematisiert worden sei. Es erscheine daher zweifelhaft, ob die dauerhafte Nichtberücksichtigung solcher Kosten mit dem gesetzlichen Auftrag zur Sicherung einer wirtschaftlichen Krankenhausversorgung vereinbar sei. Diese Bedenken führten jedoch nicht zu einem unmittelbaren Zahlungsanspruch gegenüber der beklagten Krankenkasse.
Stattdessen verwies das Gericht auf die Möglichkeit, außergewöhnliche finanzielle Belastungen im Rahmen der Budgetverhandlungen nach § 3 Abs. 9 BPflV geltend zu machen. Dort bestehe die Möglichkeit, unvorhersehbare Härten bei der Finanzierung psychiatrischer Einrichtungen auszugleichen.
Im Ergebnis blieb die Klage des Krankenhauses erfolglos. Die Kosten für das Gerinnungspräparat können weder über ein Zusatzentgelt noch über bereicherungsrechtliche Ansprüche gegenüber der Krankenkasse geltend gemacht werden.
