Ein Anspruch auf Durchführung einer sog Vorab-Prüfung durch die Krankenkasse kann vor Durchführung einer stationären Behandlung gegeben sein, wenn zweifelhaft ist, ob die von der Versicherten beanspruchte Behandlungsmethode (hier: stationäre Liposuktion) dem Qualitätsgebot entspricht
L 11 KR 3323/19 | landessozialgericht Baden-Württemberg, urteil vom 27.4.2021
Die chirurgische Fettabsaugung bei einem Lipödem im Stadium III ist nach § 4 Abs. 4 QS-RL liposuktion auch bei Vorliegen eines bmi von mehr als 40 kg/m² nicht in jedem Fall ausgeschlossen. […]
Zwar liegt bei der Klägerin eine adipositas mit einem BMI ab 40 kg/m² vor, jedoch besteht unter Berücksichtigung der individuellen Umstände des Einzelfalls ein medizinisch begründeter Ausnahmefall, der die Durchführung einer Liposuktionsbehandlung des Lipödems an den Oberschenkeln rechtfertigt. Denn trotz der bestehenden erheblichen Adipositas ist bei der Klägerin zur Behandlung des therapieresistenten Lipödems an den Oberschenkeln eine Lipödembehandlung mittels Liposuktion dringend erforderlich. Dies entnimmt der Senat dem Gutachten des D, der im vorliegenden Einzelfall der Klägerin eine chirurgische Maßnahme im Sinne einer Liposuktion dringend empfohlen hat, um die gravierende Beschwerdesymptomatik aufgrund des Lipödems im Bereich der Oberschenkel zu lindern und drohende weitere sekundäre Gelenkdeformitäten zu verhindern. […]
