Die Nachreichung einer medizinischen Begründung bei AOP-Leistungen ist keine unzulässige Rechnungskorrektur
L 11 KR 998/26 | Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 21.7.2026
Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat mit Urteil vom 21. Juli 2026 (L 11 KR 998/26) entschieden, dass Krankenhäuser eine medizinische Begründung für die stationäre Durchführung einer grundsätzlich ambulant erbringbaren Leistung auch nach Übermittlung der Schlussrechnung nachreichen dürfen. Die verspätete Übermittlung steht dem Vergütungsanspruch nicht dauerhaft entgegen. Voraussetzung ist eine hinreichend fallindividuelle Begründung, die der Krankenkasse die Entscheidung über die Einleitung einer MD-Prüfung ermöglicht.
Ein Krankenhaus hatte eine Patientin wegen einer Herzrhythmusstörung stationär behandelt und unter anderem eine elektrische Kardioversion (OPS 8-640.0) durchgeführt. Für den Aufenthalt berechnete es die DRG F71B mit 2.968,19 Euro.
Die Krankenkasse verweigerte die Vergütung, weil die Kardioversion im AOP-Katalog aufgeführt war und zunächst keine ausreichende Begründung für die stationäre Behandlung vorlag. Das Krankenhaus reichte daraufhin medizinische Erläuterungen nach. In seiner Mitteilung verwies es auf eine ausgeprägte Symptomatik, ein erhöhtes Bradykardierisiko und die notwendige medikamentöse Neueinstellung, die eine ambulante Versorgung ausgeschlossen hätten.
Das LSG bestätigte den Vergütungsanspruch. Zwar muss ein Krankenhaus bei regelhaft ambulant durchführbaren Leistungen die besonderen Gründe für eine stationäre Aufnahme darlegen. Diese Verpflichtung ergibt sich aus § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V sowie § 8 AOP-Vertrag. Die Begründung muss jedoch keine abschließende medizinische Prüfung ermöglichen. Ausreichend sind patientenbezogene Angaben, anhand derer die Krankenkasse beurteilen kann, ob eine weitergehende Prüfung durch den Medizinischen Dienst erforderlich ist.
Die nachgereichte Begründung erfüllte diese Anforderungen. Sie beschränkte sich nicht auf allgemeine Behandlungsrisiken, sondern beschrieb mit dem Bradykardierisiko bei medikamentöser Neueinstellung nach Kardioversion einen konkreten patientenindividuellen Umstand.
Entscheidend war die Frage, ob eine medizinische Begründung nach Übermittlung der Schlussrechnung noch berücksichtigt werden darf. Das LSG stellte klar, dass die Vorgabe in Anlage 5 zur Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 SGB V, wonach die Begründung spätestens mit der Schlussrechnung zu übermitteln ist, keine Ausschlussfrist und keine materielle Präklusion begründet. Auch das Rechnungskorrekturverbot nach § 17c Abs. 2a KHG steht einer Nachreichung nicht entgegen. Die ergänzende medizinische Begründung verändert weder die abgerechneten Leistungen noch die Vergütungsdaten, sondern vervollständigt die für die Fälligkeit erforderlichen Informationen. Eine verspätete Übermittlung hat daher lediglich zur Folge, dass der Vergütungsanspruch erst nach Erfüllung der Informationsobliegenheiten fällig wird.
Das Gericht bestätigte außerdem, dass die Krankenkasse bei Zweifeln an der medizinischen Notwendigkeit einer stationären Behandlung das vorgesehene MD-Prüfverfahren einleiten muss. Im vorliegenden Fall hatte die Krankenkasse lediglich eine Stellungnahme des MD auf Grundlage der übermittelten §-301-Daten eingeholt. Eine fristgerechte inhaltliche Einzelfallprüfung war nicht durchgeführt worden. Nachdem das Krankenhaus eine ausreichende fallindividuelle Begründung übermittelt hatte, konnte die Krankenkasse ihre Zahlungsverweigerung nicht weiterhin allein auf deren angebliche Unzulänglichkeit stützen. Weitere tragfähige Einwendungen gegen den Vergütungsanspruch hatte sie nicht vorgebracht.
Die Revision wurde wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen. Die Frage der nachträglichen medizinischen Begründung bei AOP-Leistungen ist damit noch nicht abschließend höchstrichterlich geklärt.
