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Bei sachlich-rechnerische Prüfung (in 2014) des OPS-Kode 8-550.1 (Geriatrische Komplexbehandlung) liege auch eine Auffälligkeitsprüfung vor, die eine Aufwandspauschale für das Krankenhaus auslösen kann

S 49 KR 213/19 WA | Sozialgericht Dortmund, Urteil vom 26.11.2019

Zur Überzeugung der Kammer stellt die hier von der Krankenkasse in Auftrag gegebene Prüfung der OPS-Kennziffer 8-550.1 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: Mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten) ohne Einschränkung auf bestimmte der oben aufgeführten Mindestmerkmale der OPS-Ziffer eine oder jedenfalls auch eine Auffälligkeitsprüfung dar. Schließlich beinhaltet die Prüfung dieser Prozedur auch immer die Prüfung der Erforderlichkeit der akutstationären Behandlungstage, an denen Therapieeinheiten zur geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung erbracht wurden. Die Kammer sieht sich bei dieser Einordnung auch durch das MDK-Gutachten von Frau T bestätigt. Diese verweist zum einen auf einen Kodierhinweis des DIMDI, wonach ein Kode aus diesem Bereich (8-550) jeweils nur einmal pro stationären Aufenthalt angegeben und nur solange verwendet werden dürfe, wie ein akutstationärer Behandlungsbedarf bestehe. Der Prüfumfang einer allein sachlich-rechnerischen bzw. kodierrechtlichen Prüfung wird dabei erkennbar verlassen und auf die Prüfung einer primären/sekundären Erforderlichkeit der Behandlung ausgeweitet, sodass medizinscher Sachverstand und mehr Behandlungsunterlagen benötigt werden und die Entrichtung einer Aufwandspauschale angemessen erscheint.

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

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