Aufwandspauschale nur bei nachgewiesener Fehlkodierung ausgeschlossen
S 18 KR 2694/23 | Sozialgericht Stuttgart, Urteil vom 28.06.2024
Der Anspruch eines Krankenhauses auf Zahlung der Aufwandspauschale gemäß § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V entfalle nur dann, wenn die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung eindeutig nachgewiesen ist; genügt die Sachlage nicht für einen solchen Nachweis und wären weitergehende Ermittlungen erforderlich, bleibe der Anspruch auf Vergütung der Aufwandspauschale bestehen.
Das Sozialgericht hat klargestellt, dass Krankenhäuser auch dann Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V haben, wenn eine fehlerhafte Kodierung nicht eindeutig nachgewiesen werden kann. Im zugrundeliegenden Fall verweigerte die Krankenkasse die Zahlung mit dem Hinweis, das Krankenhaus habe durch eine vermeintlich fehlerhafte Kodierung selbst die MD-Prüfung verursacht. Das Gericht entschied jedoch, dass der Wegfall der Aufwandspauschale ausschließlich bei nachgewiesener Fehlerhaftigkeit der Abrechnung zulässig ist. Eine bloße Vermutung oder der Bedarf an weiteren Ermittlungen – etwa durch Auswertung der Patientenakte – genüge hierfür nicht. Auch der MD hatte im konkreten Fall keine klare Fehlkodierung festgestellt. Das Urteil betont damit den gesetzgeberischen Zweck der Aufwandspauschale: Kliniken sollen bei unbeanstandeten Prüfungen für den Verwaltungsaufwand entschädigt werden, ohne durch unbelegte Vorwürfe leer auszugehen.
