Aufrechnungsverbot nach der PrüfvV 2022: Krankenkassen dürfen strittige Altforderungen nicht gegen neue unstreitige Krankenhausrechnungen verrechnen
S 6 KR 102/24 | Sozialgericht Würzburg, Urteil vom 21.10.2025
Für die Beurteilung, ob ein Aufrechnungsverbot besteht, ist das Regelwerk maßgebend, dem die Hauptforderung (die aktuelle Klageforderung) unterliegt.
Resultiert die Hauptforderung aus einer Krankenhausaufnahme ab dem 1. Januar 2022, findet die Prüfverfahrensvereinbarung 2022 (PrüfvV 2022) Anwendung. Gemäß § 11 Abs. 4 PrüfvV 2022 ist eine Aufrechnung durch die Krankenkasse nur zulässig, wenn die Erstattungsforderung vom Krankenhaus unbestritten, geeint oder rechtskräftig festgestellt ist. Eine Aufrechnung mit einer strittigen Gegenforderung aus dem Jahr 2021 (Altfall) gegen eine unstreitige Hauptforderung aus dem Jahr 2022 ist daher unwirksam, auch wenn für die Gegenforderung selbst noch das alte Recht (PrüfvV 2020) galt.
Gegenstand des Verfahrens war nicht die medizinische Bewertung einer Krankenhausbehandlung, sondern die Frage, ob eine Krankenkasse eine streitige Rückforderung aus einem älteren Behandlungsfall mit einer neuen, unstreitigen Krankenhausrechnung verrechnen durfte.
Das klagende Krankenhaus hatte im November 2021 eine Patientin stationär behandelt. Die Krankenkasse beglich die Rechnung zunächst vollständig, leitete jedoch anschließend eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst ein. Dieser kam zu dem Ergebnis, dass die stationäre Behandlung um zwei Tage zu lang gewesen sei, weshalb die Krankenkasse einen Betrag von 968,51 Euro zurückforderte. Das Krankenhaus widersprach dieser Kürzung ausdrücklich.
Im November 2022 erklärte die Krankenkasse dennoch die Aufrechnung. Sie behielt den streitigen Betrag nicht etwa durch ein gesondertes Rückforderungsverfahren ein, sondern zog ihn von einer neuen, inhaltlich unstreitigen Krankenhausrechnung aus dem Jahr 2022 ab. Das Krankenhaus klagte auf Auszahlung des einbehaltenen Betrags.
Das Sozialgericht Würzburg gab der Klage statt und stellte klar, dass die Aufrechnung bereits aus formalen Gründen unwirksam war. Maßgeblich sei nicht das Regelwerk, das für die ursprüngliche Rückforderung aus dem Jahr 2021 galt, sondern dasjenige, dem die Hauptforderung unterliege, gegen die aufgerechnet werde. Da es sich bei der Klageforderung um eine Vergütung aus einer Krankenhausaufnahme im Jahr 2022 handelte, sei ausschließlich die PrüfvV 2022 anzuwenden.
Diese enthalte in § 11 Abs. 4 ein klares Aufrechnungsverbot für strittige Forderungen. Eine Krankenkasse dürfe nur dann aufrechnen, wenn die Erstattungsforderung vom Krankenhaus anerkannt, zwischen den Beteiligten geeint oder rechtskräftig festgestellt sei. Keine dieser Voraussetzungen lag im vorliegenden Fall vor, da das Krankenhaus die Rückforderung aus dem Jahr 2021 ausdrücklich bestritten hatte.
Das Gericht wies zudem das Argument der Krankenkasse zurück, wonach für sogenannte Altfälle aufgrund von Übergangsregelungen weiterhin die PrüfvV 2020 maßgeblich sei. Diese Übergangsregelungen beträfen lediglich das Prüfverfahren selbst, nicht jedoch die Frage, ob eine Krankenkasse eine neue Forderung aus dem Jahr 2022 durch Aufrechnung zum Erlöschen bringen könne. Sobald eine Krankenkasse in eine Forderung eingreife, die dem neuen Recht unterliege, müsse sie sich auch an die dort vorgesehenen strengeren Aufrechnungsregeln halten.
Da die erklärte Aufrechnung unwirksam war, ist die Forderung des Krankenhauses aus dem Jahr 2022 nicht erloschen. Die Krankenkasse wurde daher zur Auszahlung des einbehaltenen Betrags zuzüglich Verzugszinsen verurteilt. Auf die Frage, ob die Behandlung im Jahr 2021 tatsächlich medizinisch notwendig gewesen war, kam es aus Sicht des Gerichts nicht mehr an.
