Aufrechnungsverbot nach § 109 SGB V und Anwendbarkeit der Prüfverfahrensvereinbarung
L 11 KR 3273/24 | Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 29.04.2025
Eine Krankenkasse darf mit Rückforderungsansprüchen aus Krankenhausleistungen, die bestritten oder nicht rechtskräftig festgestellt sind, nicht gegen unstreitige Forderungen des Krankenhauses aufrechnen. Für die Zulässigkeit der Aufrechnung ist auf die zum Zeitpunkt der Aufrechnung geltenden Vorschriften, insbesondere die PrüfvV 2022 und das gesetzliche Aufrechnungsverbot des § 109 Abs. 6 Satz 2 SGB V, abzustellen.
Das Landessozialgericht Baden-Württemberg entschied, dass eine Krankenkasse Forderungen gegenüber einem Krankenhaus nicht gegen unstreitige Vergütungsansprüche aufrechnen darf, wenn diese vom Krankenhaus bestritten werden. Der Rechtsstreit betraf die Rückforderung von 288.914,04 Euro für eine im Jahr 2021 erbrachte stationäre Behandlung, darunter eine hochspezialisierte CAR-T-Zelltherapie. Die Krankenkasse hatte diesen Betrag nach einer MD-Prüfung als nicht gerechtfertigt angesehen und im Jahr 2022 mit unstreitigen Forderungen der Klinik aus anderen Behandlungen desselben Jahres aufgerechnet.
Das Krankenhaus argumentierte, dass die Aufrechnung gegen das gesetzliche Aufrechnungsverbot des § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V verstoße. Dieses seit dem 01.01.2020 geltende Verbot untersagt Krankenkassen, Rückforderungsansprüche gegen Krankenhausforderungen aufzurechnen, sofern die Forderungen nicht unbestritten oder rechtskräftig festgestellt sind. Ausnahmen bestehen lediglich bei unbestrittenen Ansprüchen oder vertraglich geregelten Vereinbarungen.
Die Krankenkasse berief sich hingegen auf die Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2016 in Verbindung mit der Übergangsregelung vom 10.12.2019. Nach ihrer Auffassung sei diese auf die 2021 erbrachte Behandlung anwendbar gewesen, da sie die Aufrechnung eines nach § 8 mitgeteilten Erstattungsanspruchs noch zuließ.
Das Sozialgericht Freiburg gab der Klage des Krankenhauses statt. Das Landessozialgericht bestätigte das Urteil und wies die Berufung der Krankenkasse als unbegründet zurück. Das Gericht stellte klar, dass für die Zulässigkeit der Aufrechnung die zum Zeitpunkt der Aufrechnung geltenden Vorschriften maßgeblich sind – hier die PrüfvV 2022 und das gesetzliche Aufrechnungsverbot des § 109 Abs. 6 Satz 2 SGB V. Diese Regelungen lassen eine Aufrechnung nur bei unbestrittenen oder rechtskräftig festgestellten Forderungen zu. Da der Rückforderungsanspruch der Krankenkasse bestritten war, war die Aufrechnung unzulässig.
Darüber hinaus betonte das LSG die Bindung an die aktuelle Rechtsprechung des Bundessozialgerichts vom 28.08.2024 (B 1 KR 23/24 R). Danach ist der Zeitpunkt des unstreitigen Vergütungsanspruchs des Krankenhauses entscheidend für die Anwendbarkeit der Prüfverfahrensvereinbarung. Die Entscheidung schafft Klarheit für Krankenhäuser und Kostenträger und unterstreicht die Bedeutung des gesetzlichen Aufrechnungsverbots nach § 109 SGB V.
