8-98f Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung: 24-Stunden-Verfügbarkeit von Akut-PTCA muss im eigenen Klinikum gewährleistet sein
B 1 KR 9/24 B | Bundessozialgericht, Entscheidung vom 02.04.2025
Das Mindestmerkmal „24-stündige Verfügbarkeit“ der interventionellen Kardiologie mit Akut-PTCA im OPS-Kode 8-98f (Version 2015) erfordert eine unmittelbare, verzögerungsfreie Leistungserbringung im eigenen Klinikum. Eine Sicherstellung dieser Verfügbarkeit durch einen Kooperationsvertrag mit einem benachbarten Krankenhaus, bei dem Fachärzte erst angefordert werden müssen und mit einer zeitlichen Verzögerung eintreffen, genüge den Anforderungen des OPS-Kodes nicht. Dies ergibt sich aus einer systematischen Auslegung des OPS-Kodes: Während für andere Leistungen (z.B. Konsiliardienste) explizit eine Verfügbarkeit „innerhalb von maximal 30 Minuten“ als ausreichend definiert wird, fehlt eine solche Karenzzeit bei der Akut-PTCA. Daraus ist auf das Erfordernis einer sofortigen Verfügbarkeit im eigenen Haus zu schließen. Abrechnungsbestimmungen wie der OPS sind wegen ihrer Funktion in einem automatisierten Vergütungssystem streng nach ihrem Wortlaut und ihrer Systematik auszulegen. Spätere Klarstellungen im OPS-Text (hier: der Zusatz „im eigenen Klinikum“ ab 2016) bestätigen die bereits zuvor geltende Rechtslage, sind aber für die Auslegung der älteren Fassung nicht entscheidend.
In dem Verfahren stritten ein Krankenhaus und eine gesetzliche Krankenkasse über die Vergütung einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung nach dem OPS-Kode 8-98f aus dem Jahr 2015 in Höhe von 28.884 Euro. Im Zentrum des Streits stand die Frage, ob die im OPS geforderte 24-stündige Verfügbarkeit der interventionellen Kardiologie mit Akut-PTCA auch im Rahmen einer Kooperation mit einer benachbarten Klinik erfüllt werden kann. Das Krankenhaus hatte selbst keine eigene Akut-PTCA rund um die Uhr vorgehalten, sondern einen Kooperationsvertrag mit einem nahegelegenen Krankenhaus abgeschlossen, das im Bedarfsfall innerhalb von 30 Minuten entsprechendes Fachpersonal stellen sollte. Diese Konstellation wurde vom Medizinischen Dienst im Rahmen einer Begehung beanstandet. Der MD stellte fest, dass die geforderte „ständige Verfügbarkeit“ nicht durch eine Kooperationslösung erfüllt sei. Die Krankenkasse forderte die gezahlte Vergütung daher im Wege der Aufrechnung zurück.
Die Vorinstanzen – sowohl das Sozialgericht als auch das Landessozialgericht – wiesen die Klage des Krankenhauses ab. Das LSG stützte sich bei seiner Entscheidung auf eine strenge Auslegung des OPS-Katalogs und betonte, dass die Ergänzung im OPS-Kode 8-98f um den Zusatz „im eigenen Klinikum“ im Jahr 2016 lediglich eine Klarstellung der bereits 2015 bestehenden Rechtslage darstelle. Es sei demnach keine neue inhaltliche Anforderung eingeführt worden. Das Bundessozialgericht wies die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision zurück. Es sah keine grundsätzliche Rechtsfrage, die einer höchstrichterlichen Klärung bedurfte. Vielmehr bestätigte das Gericht die bisherige Rechtsprechung, wonach die OPS-Kodierung als Bestandteil der Abrechnungsbestimmungen strikt nach ihrem Wortlaut und ihrer Systematik auszulegen ist. Die gerichtliche Prüfung lasse keine analoge Anwendung oder Interessenabwägung zu.
Das Gericht hob hervor, dass der OPS-Kode selbst zwischen unterschiedlichen Arten von Verfügbarkeiten differenziere. Während für Konsiliarleistungen explizit ein Zeitfenster von 30 Minuten und die Möglichkeit einer Kooperation vorgesehen sei, gelte dies gerade nicht für die Akut-PTCA. Die systematische Auslegung zeige somit deutlich, dass die Akut-PTCA in einer Weise verfügbar sein muss, die keine zeitliche Verzögerung durch Anfahrt oder Rufbereitschaft zulässt. Das strukturelle Mindestmerkmal sei deshalb nur erfüllt, wenn die entsprechende kardiologische Interventionsmöglichkeit dauerhaft im eigenen Krankenhaus vorgehalten wird. Auch der Einwand, dass nach § 2 Abs. 2 KHEntgG Leistungen von Dritten grundsätzlich dem Krankenhaus zuzurechnen seien, ließ das Gericht nicht gelten. Zwar sei es krankenhausplanerisch möglich, Leistungen einzukaufen, doch ändere dies nichts an den spezifischen Strukturvorgaben eines OPS-Kodes. Diese müssten in jedem Einzelfall strikt erfüllt sein, um eine Abrechnung zu legitimieren.
Zusammenfassend stellte das BSG fest, dass die Kodierung des OPS 8-98f im vorliegenden Fall rechtswidrig war. Die vom Krankenhaus gewählte Kooperationslösung genüge nicht den strukturellen Voraussetzungen des Kodes. Die Krankenkasse durfte die überzahlte Vergütung daher zurückfordern.
