Mindestmengenprognose: Konkrete Auswirkungen der Krankenhausplanung müssen als Prognosefaktor berücksichtigt werden
L 10 KR 59/25 KH B ER | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 18.07.2025
Die Widerlegung einer Mindestmengenprognose durch die Krankenkassenverbände ist rechtswidrig, wenn diese die konkret absehbaren Auswirkungen einer laufenden Landeskrankenhausplanung auf die Fallzahlen des prognostizierenden Krankenhauses nicht ausreichend würdigen. Konkrete, sich bereits im Anhörungsverfahren abzeichnende Konzentrationsentscheidungen der Krankenhausplanung (hier: Reduzierung der Leistungserbringer von 24 auf 11 im Regierungsbezirk) stellen einen gewichtigen „weiteren Umstand“ im Sinne von § 4 Abs. 2 S. 3 der Mindestmengenregelung (Mm-R) dar. Das Nichterreichen der Mindestmenge im Vorjahr allein reicht für eine Widerlegung nicht aus. Es müssen kumulativ „begründete erhebliche Zweifel“ hinzukommen, die die positive Prognose des Krankenhauses entkräften. Diese Zweifel müssen umso begründeter sein, je näher das Krankenhaus an der Erfüllung der Mindestmenge lag. Der Einwand, die Krankenhausplanung sei noch nicht durch bestandskräftige Bescheide abgeschlossen, genügt nicht, um deren absehbare Effekte bei der Prognosebewertung zu ignorieren, insbesondere wenn das Planungsverfahren bereits ein verfestigtes Stadium (wie das Anhörungsverfahren) erreicht hat.
In einem einstweiligen Rechtsschutzverfahren wandte sich ein Krankenhaus erfolgreich gegen einen Bescheid der Krankenkassenverbände, der ihm ab dem 1. Januar 2025 die Durchführung komplexer Eingriffe an der Speiseröhre untersagte. Grund für das Verbot war die von den Krankenkassen angenommene unzureichende Prognose des Krankenhauses, die neue Mindestmenge von 26 Eingriffen im Jahr 2025 zu erreichen. Das Sozialgericht hatte den Antrag des Krankenhauses abgewiesen, doch das Landessozialgericht (LSG) gab der Beschwerde statt und ordnete die aufschiebende Wirkung der Klage an.
Das Krankenhaus hatte seine positive Prognose mit einer kontinuierlichen Fallzahlerhöhung und der laufenden Landeskrankenhausplanung begründet, die eine drastische Reduzierung der Anbieter im Regierungsbezirk vorsah. Es gehörte zu den verbleibenden 11 von ursprünglich 24 Kliniken mit Versorgungsauftrag und erwartete daher eine erhebliche Fallverlagerung. Die Krankenkassen hielten dem lediglich entgegen, dass die Planung noch nicht abgeschlossen sei und das Nichterreichen der Mindestmenge im Vorjahr Zweifel begründe.
Das LSG stellte klar, dass für eine wirksame Widerlegung der Krankenhausprognose erhebliche, objektiv begründete Zweifel erforderlich sind. Das Nichterreichen der Mindestmenge allein reicht hierfür nicht aus. Vielmehr müsse die Prognose als Ganzes sachgerecht gewürdigt werden. Im vorliegenden Fall seien die Auswirkungen der Landeskrankenhausplanung ein entscheidender Faktor gewesen, der von den Krankenkassen zu Unrecht unberücksichtigt geblieben sei. Bereits im Anhörungsverfahren befindlich, sei die Planung weit fortgeschritten gewesen und habe die Versorgungslandschaft erkennbar verändert.
Da die Prognose des Krankenhauses damit nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit widerlegt wurde, erklärte das LSG den Bescheid für offensichtlich rechtswidrig. Die Interessenabwägung fiel zugunsten des Krankenhauses aus, sodass dieses die Eingriffe weiterhin durchführen darf, bis im Hauptsacheverfahren entschieden wird.
