Mindestmengenprognose: Chefarztwechsel und strukturinterne Optimierungen reiche nicht aus, um signifikante Fallzahlanstiege realistisch zu prognostizieren
L 5 KR 160/24 B ER | Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 12.06.2025
Die Krankenkassenverbände können die Mindestmengenprognose eines Krankenhauses bei „begründeten erheblichen Zweifeln“ an deren Richtigkeit widerlegen. Solche Zweifel sind in der Regel anzunehmen, wenn die Mindestmenge im Vorjahr deutlich verfehlt wurde und keine plausiblen, objektiven Gründe für eine signifikante Steigerung im Prognosejahr dargelegt werden. Ein bloßer Personalwechsel auf der Chefarztebene stelle keine Personalmehrung dar und begründe für sich allein keine realistische Erwartung einer erheblichen Fallzahlensteigerung. Die Hoffnung auf „Patientinnen-Mitnahme“ ist spekulativ und als Prognosegrundlage unzureichend. Strukturelle Optimierungen wie die Erhöhung der Frequenz von Tumorboards oder zeitliche Verschiebungen durch neoadjuvante Therapien rechtfertigen keine Prognose steigender Gesamtfallzahlen, sondern dienen der Qualitätsverbesserung bzw. haben keine Auswirkungen auf die absolute Anzahl der Operationen.
In einem Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes wandte sich ein Krankenhaus gegen einen von den Krankenkassenverbänden erlassenen Bescheid, mit dem dessen Prognose zur Erreichung der Mindestmenge von 100 Mammakarzinom-Operationen im Jahr 2025 widerlegt wurde. Da in den Vorjahren (2023: 67 Fälle; Prognose 2024: ca. 68 Fälle) die Mindestmenge deutlich verfehlt worden war, sahen die Krankenkassen keine belastbare Grundlage für eine Besserung der Fallzahlen und untersagten dem Krankenhaus die Durchführung und Abrechnung dieser Leistungen ab dem 1. Januar 2025. Das Sozialgericht hatte dem Eilantrag des Krankenhauses zunächst stattgegeben. Gegen diese Entscheidung legten die Krankenkassen erfolgreich Beschwerde beim Landessozialgericht (LSG) ein.
Das LSG stellte die formelle Rechtmäßigkeit des Bescheids fest. Das Krankenhaus war ordnungsgemäß angehört und zur Nachbesserung seiner Prognose aufgefordert worden. In materieller Hinsicht urteilte das Gericht, dass erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der Prognose bestehen. Insbesondere fehlte ein erkennbarer Trend zur Fallzahlsteigerung. Der Chefarztwechsel wurde als bloßer Personalersatz gewertet. Die Hoffnung auf die Mitnahme von Patientinnen durch die neue Chefärztin sei spekulativ, da keine belastbaren Daten vorlägen und der Effekt in der Regel auf mehrere Krankenhäuser verteilt werde – vor allem zugunsten zertifizierter Brustzentren, zu denen das Krankenhaus nicht gehört. Die angestrebten strukturellen Änderungen – wie häufigere Tumorboards oder Kooperationen – reichten ebenfalls nicht aus, um das Erreichen der Mindestmenge realistisch erscheinen zu lassen. Auch die zeitliche Streckung der Behandlung durch neoadjuvante Therapie ändere nichts an der Gesamtanzahl operierter Fälle.
Angesichts der offensichtlichen Rechtmäßigkeit des Bescheids entfiel aus Sicht des Gerichts eine gesonderte Folgenabwägung. Ergänzend betonte das LSG den Vorrang des Patientenschutzes. Der Gesetzgeber habe mit § 136b SGB V ausdrücklich bestimmt, dass einer Klage gegen einen Widerlegungsbescheid keine aufschiebende Wirkung zukommt. Wirtschaftliche Nachteile für das Krankenhaus – wie Personalabbau – seien legitime und einkalkulierte Folgen der Mindestmengenregelung. Die Versorgung der betroffenen Patientinnen könne durch andere Krankenhäuser in zumutbarer Entfernung sichergestellt werden. Eine Ausnahmegenehmigung komme nur in Betracht, wenn eine konkrete Versorgungslücke nachgewiesen werde.
Das Gericht lehnte den Eilantrag des Krankenhauses daher ab. Die positive Prognose war nicht plausibel begründet. Das öffentliche Interesse an der Durchsetzung der Leistungsbeschränkung zum Schutz der Behandlungsqualität überwog die wirtschaftlichen Interessen des Krankenhauses.
