Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen nimmt deutlich zu
AOK NordWest meldet steigende Fallzahlen und fordert stärkere Ermittlungsstrukturen
Die Zahl der Fälle von Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen ist weiter gestiegen. Das geht aus dem Tätigkeitsbericht 2024/2025 der AOK NordWest hervor, der am 19. März 2026 dem Verwaltungsrat vorgelegt wurde. Demnach verfolgt das siebenköpfige Ermittlungsteam aktuell 1.670 Fälle in Westfalen-Lippe und Schleswig-Holstein – ein Anstieg um 22,6 Prozent gegenüber dem vorherigen Berichtszeitraum.
Parallel zu den steigenden Fallzahlen konnten auch deutlich höhere Rückforderungen realisiert werden. Insgesamt wurden in den vergangenen zwei Jahren rund 7,5 Millionen Euro zurückgeholt – nahezu doppelt so viel wie im Zeitraum 2022/2023. Als Ursachen für den Anstieg nennt die AOK eine erhöhte Sensibilisierung für Betrugsdelikte sowie intensivere und systematischere Prüfverfahren.
Die Bandbreite der festgestellten Verstöße ist groß. Sie reicht von nicht erbrachten Leistungen und manipulierten Abrechnungen bis hin zu gefälschten Rezepten und fehlenden Qualifikationen bei Leistungserbringern. Besonders häufig traten Unregelmäßigkeiten im Bereich der häuslichen Krankenpflege auf. Hier wurden Leistungen abgerechnet, die nicht oder nicht im angegebenen Umfang erbracht wurden. In Einzelfällen dokumentierten Pflegekräfte gleichzeitig Leistungen an mehreren Orten.
Auch im Heilmittelbereich wurden gravierende Verstöße festgestellt. So rechnete eine Praxis Leistungen über eine nicht mehr tätige Therapeutin ab, obwohl diese von unqualifiziertem Personal erbracht worden waren. Der entstandene Schaden lag hier bei über einer halben Million Euro. Weitere Ermittlungen betreffen unter anderem Apotheken wegen auffälliger Verordnungen hochpreisiger Arzneimittel sowie Zahnärzte, die mutmaßlich nicht erbrachte Leistungen in Rechnung gestellt haben.
Zunehmend relevant sind zudem Rezeptfälschungen im Zusammenhang mit sogenannten „Abnehmspritzen“. Diese Arzneimittel sind grundsätzlich nur unter bestimmten medizinischen Voraussetzungen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig. Laut AOK hat sich hier ein illegaler Markt entwickelt, der allein in ihrem Zuständigkeitsbereich Schäden von rund 345.000 Euro verursacht hat.
Vor diesem Hintergrund fordert die AOK NordWest den Ausbau spezialisierter Ermittlungsstrukturen, etwa durch Schwerpunktstaatsanwaltschaften für Wirtschaftskriminalität im Gesundheitswesen. Zudem spricht sich die Kasse für verbesserte rechtliche Rahmenbedingungen beim Datenaustausch sowie für den Einsatz von Künstlicher Intelligenz zur Früherkennung von Auffälligkeiten aus.
Der Bericht macht deutlich, dass Abrechnungsbetrug weiterhin ein relevantes Risiko für die Finanzstabilität des Gesundheitssystems darstellt und zugleich wachsende Anforderungen an das Management von Leistungserbringern mit sich bringt.
