Voraussetzung der Abrechnung von Rituximab (Monotherapie) als Zusatzentgelt ZE82.09 in „off-label-use“ bei hochaktiver Polyarthritis ist medizinisch nicht gegeben und verstößt gegen das Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot

L 1 KR 216/16 | Landessozialgericht Berlin-, vom 27.02.2020

Der Senat ist nicht zu der Überzeugung gekommen, dass die vom Krankenhaus vorgenommene Gabe von Rituximab mit dem in der gesetzlichen geltenden Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot in Übereinstimmung stand. Bei der Versorgung mit Arzneimitteln entscheidet grundsätzlich der Zulassungsstatus über die Einhaltung des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebots. Zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung können nur dann angewandt werden, wenn eine arzneimittelrechtliche Zulassung für das Indikationsgebiet besteht, für das sie eingesetzt werden.

Das Krankenhaus habe Rituximab vorliegend außerhalb der arzneimittelrechtlichen Zulassung eingesetzt. Denn zugelassen für die Behandlung von Erwachsenen mit schwerer rheumatoider ist Rituximab nur in Kombination mit Methotrexat. Das Krankenhaus hat das Arzneimittel bei dem Versicherten aber als Monotherapie eingesetzt. […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

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