Erforderliche Voruntersuchungen und Dokumentationspflicht bei Kodierung eines Ereignis-Rekorders nach OPS 5-377.8
L 5 KR 748/22 KH | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 04.07.2024
Das Sozialgericht entschied in erster Instanz, dass die Kodierung nach OPS 5-377.8 (Rhythmuschirurgie und andere Operationen an Herz und Perikard: Implantation eines Herzschrittmachers, Defibrillators und Ereignis-Rekorders: Ereignis-Rekorder) in Frage steht, da die Indikation zur Implantation des Eventrecorders nicht in der Patientenakte dokumentiert sei. Die bestellte Sachverständige habe überzeugend dargelegt, dass die Synkopen der Versicherten auf verschiedene Ursachen zurückzuführen sein könnten, was umfangreiche Voruntersuchungen erforderlich gemacht hätte. Es wurde jedoch keine Dokumentation einer Blutdruckmessung oder eines EKGs vor dem Eingriff gefunden. Entgegen der Auffassung des Krankenhauses müsse eine Dokumentation der Voruntersuchungen zwingend erfolgen, um die Indikation zur Implantation des Ereignis-Rekorders zu rechtfertigen.
Das Landessozialgericht NRW führt aus, dass die fehlende Dokumentation der notwendigen Voruntersuchungen und Prüfungen dazu führt, dass eine Kodierung des OPS 5-377.8 nicht in Betracht kommt. Entgegen der Auffassung der Klinik kann diese sich nicht darauf berufen, dass eine Dokumentation etwaiger Vorbefunde nicht zur Patientenakte genommen werden müsse. Die Klink ist dafür verantwortlich, die Dokumentationspflichten einzuhalten, auch wenn die Behandlung durch Dritte empfohlen wurde. Vorbefunde müssen dokumentiert werden, um die medizinische Notwendigkeit der Behandlung nachweisen zu können. Andernfalls könnten Krankenkassen die Notwendigkeit von Behandlungen nur eingeschränkt prüfen.
Abschließend bleibe offen, ob für die Implantation eines Ereignis-Rekorders eine vollstationäre Behandlungsnotwendigkeit anzunehmen ist.
