Die Behandlung mittels CRP-Apherese bei Herzinfarkt ist nicht unter die OPS 8.821.10 kodierfähig
S 3 KR 437/22 | Sozialgericht Augsburg, Urteil vom 02.05.2024
Die Kammer hat entschieden, dass die durchgeführte CRP-Apherese nicht unter die OPS-Codes 8-821.10 und 8-821.11 fällt, sondern nur unter die Kategorie 8.821.x zu kodieren ist. Die spezifischen OPS-Codes 8-821.10 und 8-821.11 beziehen sich auf die Immunadsorption von Immunglobulinen und/oder Immunkomplexen, was das Akute-Phase-Protein CRP nicht einschließe. Diese Entscheidung basiert auf einer engen Auslegung der OPS-Codes und wird durch eine Stellungnahme des BfArM unterstützt, die zwar nicht bindend ist, aber vom Gericht aus eigener Überzeugung angenommen wurde…
Diese Thematik wurde an das BfArM bereits im Rahmen des Vorschlagsverfahrens 2024 herangetragen. Darüber hinaus wird die selektive CRP-Apherese seit einigen Jahren in der Liste der nach § 6 Abs. 2 KHEntgG angefragten Methoden, welche die Kriterien der NUB-Vereinbarung der Vertragsparteien erfüllen, unter Ziff. 760, gelistet. Mit dem nun aufgetretenen Abrechnungsstreit erfolgte erstmals das Vorbringen auch im Vorschlagsverfahren. Im Rahmen der Beratung der AG OPS erfolgte die Einschätzung, dass ein neuer OPS geschaffen werden müsse, da die selektive CRP-Apherese nicht am Wortlaut des OPS 8.821.10 und .11 gemessen werden könne.
Begründet wurde dies – und dies ist auch für die erkennende Kammer nachvollziehbar, weshalb diese sich dieser Einschätzung ohne weitere Ermittlungen anzuschließen vermag – damit, dass aus klassifikatorischer Sicht eine Verortung bei 8-821.1 ff. nicht folgerichtig sei, da es sich bei CRP um ein Akute-Phase-Protein handelt und nicht um ein Immunglobulin oder einen Immunkomplex. Zudem bestehen offensichtlich deutliche Kostenunterschiede zwischen CRP-Apherese und Immunadsorption, welche ebenso für eine separate Abbildung der Prozedur sprechen. Vor diesem Hintergrund ist ein Ansatz derzeit nur mit der Resteklasse „8-821.Immunadsorption und verwandte Verfahren: Sonstige“ zu verschlüsseln ist, die auch „verwandte Verfahren“ der Immunadsorption abbildet und keine Anforderung an die entfernte Substanz stellt.
