Anamnestische Thrombose rechtfertigt bei therapeutischem Mehraufwand die Kodierung von I80.28
L 11 KR 191/24 KH | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 14.05.2025
Eine anamnestische Diagnose (hier: Zustand nach tiefer Venenthrombose) kann nach DKR D003l als Nebendiagnose kodiert werden, wenn sie das Patientenmanagement durch therapeutische Maßnahmen, diagnostische Maßnahmen oder erhöhten Aufwand beeinflusst. Die Umstellung einer oralen Antikoagulation auf eine therapeutisch dosierte Gabe von niedermolekularem Heparin (sog. Bridging-Therapie) im Rahmen eines stationären Aufenthalts stellt einen solchen therapeutischen Mehraufwand dar und rechtfertigt die Kodierung der entsprechenden Nebendiagnose (hier: I80.28). Die Kodierung eines Z-Kodes (hier: Z86.2) für Diagnosen aus der Eigenanamnese ist ausgeschlossen, wenn die Erkrankung – wie hier die behandelte Thrombose – unter den krankheitsspezifischen Kategorien des ICD-10-Katalogs klassifizierbar ist.
Ein Krankenhaus und eine Krankenkasse stritten über eine Vergütung von 5.219,96 Euro, die die Krankenkasse mit der Begründung einbehalten hatte, dass das Krankenhaus im Fall eines anderen Patienten eine Nebendiagnose für eine tiefe Venenthrombose (I80.28) zu Unrecht kodiert habe. Der Patient litt an einem Dickdarmkarzinom und einer anamnestisch bekannten beidseitigen tiefen Venenthrombose und erhielt dauerhaft Xarelto. Während des stationären Aufenthalts wurde die Antikoagulation auf eine therapeutisch dosierte Bridging-Therapie mit Clexane umgestellt.
Das Krankenhaus rechnete die Behandlung unter der DRG E06A ab, ausgelöst durch die Nebendiagnose I80.28. Der MDK strich die Nebendiagnose, da kein Mehraufwand dokumentiert sei, woraufhin die Krankenkasse den Betrag aufrechnete. Das Krankenhaus klagte auf Auszahlung, argumentierte materielle Korrektheit der Kodierung und die Unwirksamkeit der Aufrechnung.
Das Sozialgericht gab der Klage zunächst statt und erkannte die Kodierung nach Einholung eines Sachverständigengutachtens als korrekt an. Das Landessozialgericht bestätigte die Entscheidung, korrigierte jedoch die formale Begründung: Die Aufrechnung der Krankenkasse war formal zulässig, da PrüfvV 2016 keine zeitliche Trennung zwischen Leistungsentscheidung und Aufrechnung verlangt. Ein fakultatives Nachverfahren muss nicht abgewartet werden, und eine treuwidrige Berufung des Krankenhauses auf formale Fehler (§ 242 BGB) ist unzulässig.
Materiell war die Aufrechnung jedoch unbegründet. Nach DKR 2017 D003l können anamnestische Diagnosen als Nebendiagnose kodiert werden, wenn sie das Patientenmanagement beeinflussen. Das Gericht bestätigte, dass die Umstellung der Antikoagulation eine therapeutische Maßnahme darstellte, die aufgrund der anamnestischen TVT in Kombination mit der Krebserkrankung erforderlich war. Der Einsatz eines Z-Kodes war nicht zulässig, da die behandelte Thrombose unter dem spezifischen Kode I80.28 abgebildet werden konnte.
