Die Membran eines Subduralhämatoms ist kein Gewebe im Sinne der OPS 5-015
L 11 KR 860/23 | Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 10.2.2026
Die Abrechnung des OPS 5-015.5 (Exzision von erkranktem intrakraniellem Gewebe: Hirnhäute) neben dem OPS 5-013.1 (Entleerung eines subduralen Hämatoms) ist bei der operativen Entfernung eines chronischen subduralen Hämatoms unzulässig. Eine Hämatommembran (Kapsel um einen Bluterguss) stellt im medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch kein „Gewebe“ dar, da ihr die für Gewebe charakteristische spezifische Funktion fehlt; sie ist lediglich ein physiologisches Reaktionsprodukt eines Blutgerinnungsprozesses (Fibrinstrukturen). Das Merkmal „erkranktes Gewebe“ setzt voraus, dass dieses Gewebe begrifflich auch in einem gesunden Zustand existieren kann. Da eine Hämatommembran jedoch per se ein pathologisches Gebilde ist, für das es kein gesundes Äquivalent gibt, scheidet eine Subsumtion unter die Gruppe OPS 5-015 aus. Die Entfernung der Membran ist als integraler Bestandteil der Prozedur „Entleerung/Ausräumung eines Hämatoms“ anzusehen und mit dem OPS 5-013.1 abgegolten.
Das Landessozialgericht hat mit seiner Entscheidung zur Kodierung bei der operativen Behandlung eines chronischen subduralen Hämatoms klargestellt, dass die zusätzliche Abrechnung des OPS-Kodes 5-015.5 für die Exzision von „erkranktem intrakraniellem Gewebe“ neben der Entleerung eines Hämatoms nach OPS 5-013.1 unzulässig ist. Im Zentrum der Entscheidung steht die Frage, ob die im Rahmen der Operation entfernte Hämatommembran als „Gewebe“ im Sinne des OPS-Katalogs qualifiziert werden kann.
Im zugrunde liegenden Fall behandelte ein Krankenhaus eine Patientin wegen eines chronischen subduralen Hämatoms mittels Bohrlochtrepanation. Dabei wurde das Hämatom entleert und zusätzlich die typische Hämatommembran entfernt. Das Krankenhaus kodierte neben der Entleerung (OPS 5-013.1) auch die Exzision erkrankten Gewebes der Hirnhäute (OPS 5-015.5), was zu einer höheren DRG-Erlösposition (hier: B39A) führte. Die Krankenkasse kürzte nach MD-Prüfung den Rechnungsbetrag und vertrat die Auffassung, dass die Membran kein eigenständig kodierfähiges Gewebe darstelle.
Das Gericht folgt dieser Sichtweise und stellt zunächst auf die gefestigte Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ab, wonach Abrechnungsbestimmungen strikt nach ihrem Wortlaut auszulegen sind. Eine analoge Anwendung oder eine ergebnisorientierte Auslegung nach Aufwandsgesichtspunkten sei im DRG- und OPS-System ausgeschlossen. Entscheidend sei allein die medizinisch-normative Einordnung des verwendeten Begriffs „Gewebe“.
Nach Auffassung des Senats erfüllt die Hämatommembran diese Voraussetzung nicht. Gewebe im medizinischen Sinn sei ein funktioneller Zellverband mit spezifischer Aufgabe, der sowohl in gesunder als auch in krankhafter Form existieren könne. Die Hämatommembran hingegen entstehe ausschließlich als Reaktionsprodukt eines Blutergusses. Sie bestehe überwiegend aus Fibrinstrukturen und eingeschlossenen Zellen ohne eigenständige physiologische Funktion. Damit fehle ihr die für den Gewebebegriff erforderliche funktionelle Eigenständigkeit.
Besonders zentral für die Entscheidung ist die sprachlogische Argumentation des Gerichts zum Begriff „erkrankt“. Ein „erkranktes Gewebe“ setze voraus, dass es ein entsprechendes gesundes Ausgangsgewebe gebe, das in einen Krankheitszustand übergehen könne. Dies sei bei der Hämatommembran nicht der Fall, da sie ausschließlich im Kontext eines pathologischen Blutergusses existiere. Eine „gesunde Hämatommembran“ gebe es definitionsgemäß nicht. Damit scheide ihre Einordnung als Unterfall eines grundsätzlich gesunden Gewebetyps aus.
Auch anatomisch ordnet das Gericht die Struktur eindeutig außerhalb der Hirnhäute ein. Das subdurale Hämatom befinde sich im Spaltraum zwischen Dura mater und Arachnoidea. Weder das Hämatom noch seine Membran seien Bestandteil der Hirnhaut selbst. Die bloße räumliche Nähe oder operative Berührung genüge nicht, um eine Kodierfähigkeit unter OPS 5-015.5 zu begründen.
Schließlich betont der Senat, dass die Entleerung eines subduralen Hämatoms nach OPS 5-013.1 sämtliche zur Behandlung erforderlichen Teilschritte umfasst. Dazu gehören auch die Entfernung von Membranbestandteilen sowie Spül- und Ausräummaßnahmen. Eine zusätzliche Kodierung würde daher zu einer unzulässigen Doppelabrechnung führen und das System der Fallpauschalen unterlaufen.
Im Ergebnis wies das Gericht die Klage des Krankenhauses vollständig ab. Die Krankenkasse durfte die Vergütung entsprechend der niedrigeren DRG B39B anpassen und den Differenzbetrag zurückfordern. Die Entfernung der Hämatommembran bleibt damit kodierrechtlich integraler Bestandteil der Standardprozedur zur Hämatomentleerung.
