Abgrenzung von Neugeboreneninfektionen im DRG-System: „Angeboren“ erfordert den Nachweis der Infektion vor oder während der Geburt
B 1 KR 16/25 R | Bundessozialgericht, Entscheidung vom 26.03.2026
Die Kodierung der Hauptdiagnose P37.9 (Angeborene infektiöse Krankheit) setzt nach dem Wortlaut und der Systematik der ICD-10-GM voraus, dass die Infektion bereits bei Vollendung der Geburt (in utero oder unter der Geburt) vorhanden war. Der Begriff „angeboren“ orientiert sich am Zeitpunkt des Infektionserwerbs, nicht am Zeitpunkt des Auftretens von Symptomen. Die bloße Manifestation einer Infektion innerhalb der ersten 72 Stunden nach der Entbindung rechtfertigt für sich genommen noch keine Einstufung als „angeboren“. Kann der Zeitpunkt der Infektion nicht mit der erforderlichen Gewissheit festgestellt werden, ist die Diagnose P39.9 (Infektion, die für die Perinatalperiode spezifisch ist, nicht näher bezeichnet) zu verwenden. Bei der Bestimmung der Hauptdiagnose ist im Wege einer Ex-post-Analyse zu prüfen, welches Krankheitsbild (z. B. Infektionsverdacht oder Hypoglykämie) primär die stationäre Aufnahme veranlasst hat.
Mit seiner Entscheidung hat das Bundessozialgericht zentrale Fragen der Kodierung von Neugeboreneninfektionen im DRG-System präzisiert und insbesondere den Begriff der „angeborenen infektiösen Krankheit“ im Sinne der ICD-10-GM (P37.9) eng ausgelegt. Streitentscheidend war die Frage, ob eine innerhalb der ersten Lebenstage auftretende Infektion eines Neugeborenen bereits als „angeboren“ kodiert werden darf oder ob hierfür ein zeitlich früherer Infektionsnachweis erforderlich ist.
Dem Verfahren lag der Fall eines im Mai 2018 geborenen Säuglings zugrunde, der am zweiten Lebenstag aufgrund von Hypoglykämien und auffälligen Entzündungsparametern auf die Neugeborenenintensivstation verlegt wurde. Aufgrund eines vorzeitigen Blasensprungs der Mutter sowie eines Nachweises von B-Streptokokken bestand ein klinischer Infektionsverdacht. Ein Erregernachweis beim Kind selbst gelang jedoch nicht. Das Krankenhaus kodierte als Hauptdiagnose P37.9 (angeborene infektiöse Krankheit) und rechnete die höher vergütete DRG P67B ab.
Die Krankenkasse widersprach dieser Einordnung und argumentierte nach einer MDK-Prüfung, dass mangels sicherem Nachweis einer intrauterinen oder peripartalen Infektion lediglich die Auffangdiagnose P39.9 (nicht näher bezeichnete Infektion der Perinatalperiode) in Betracht komme. Diese führt zu einer niedrigeren Vergütung (DRG P67C), wodurch eine Differenz von rund 1.657 Euro entstand.
Das Landessozialgericht (L 4 KR 237/23) hatte zunächst zugunsten des Krankenhauses entschieden und angenommen, dass eine Infektion als „angeboren“ zu werten sei, wenn sie sich innerhalb der ersten 72 Lebensstunden manifestiere. Dieser zeitliche Ansatz wurde vom Bundessozialgericht ausdrücklich verworfen.
Das BSG stellt klar, dass Abrechnungsziffern der ICD-10-GM strikt nach ihrem Wortlaut und ihrer Systematik auszulegen sind. Der Begriff „angeboren“ knüpft danach ausschließlich an den Zeitpunkt des Infektionserwerbs an. Eine Infektion ist nur dann als angeboren zu kodieren, wenn sie entweder intrauterin oder während des Geburtsvorgangs erworben wurde. Der bloße klinische Verlauf oder das frühe Auftreten von Symptomen innerhalb der ersten Lebenstage reicht hierfür nicht aus.
Die vom LSG herangezogene 72-Stunden-Grenze wird vom Gericht als medizinisch orientierter Erfahrungswert eingeordnet, der jedoch keine rechtliche oder kodierrelevante Definition ersetzt. Vielmehr dient dieser Zeitraum lediglich als Indiz im Rahmen der Gesamtbewertung, ohne dass daraus eine automatische Einstufung als „angeboren“ abgeleitet werden darf.
Weiter hebt das Gericht hervor, dass im DRG-System bei unklarer Infektionsgenese die Beweislast beim Krankenhaus liegt, sofern es eine höher vergütete Kodierung (hier P37.9 statt P39.9) beansprucht. Kann nicht mit der erforderlichen Sicherheit festgestellt werden, dass die Infektion bereits vor oder während der Geburt bestand, ist die sicherere und weniger voraussetzungsreiche Diagnose P39.9 zu verwenden. Dies entspricht auch den allgemeinen Grundsätzen der Deutschen Kodierrichtlinien zur Wahl der gesicherten gegenüber der vermuteten Diagnose.
Darüber hinaus beanstandet das BSG, dass das LSG die Wahl der Hauptdiagnose nicht ausreichend geprüft hat. Neben dem Infektionsverdacht lagen beim Neugeborenen auch rezidivierende Hypoglykämien vor, die ebenfalls behandlungsbestimmend gewesen sein könnten. Nach den Kodierrichtlinien ist jedoch jene Diagnose als Hauptdiagnose zu wählen, die rückblickend betrachtet den stationären Aufenthalt maßgeblich veranlasst hat. Das Gericht betont damit die Notwendigkeit einer Ex-post-Bewertung unter Einbeziehung sämtlicher relevanter Befunde.
Die Entscheidung führt somit zu einer deutlichen Schärfung der Anforderungen an die Kodierung von Neugeboreneninfektionen und reduziert zugleich den Interpretationsspielraum für zeitnahe, aber nicht gesicherte Infektionsdiagnosen. Für die Krankenhauspraxis ergibt sich daraus eine erhöhte Dokumentations- und Beweisanforderung, insbesondere bei der Abgrenzung zwischen intrauteriner, peripartaler und postnataler Infektion.
