Zur Rückforderung von Aufwandspauschalen (zwischen 2009-2015) bei sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfungen innerhalb der Verjährungsfrist

L 5 KR 738/16 | Landessozialgericht nordrhein-westfalen , urteil vom 13.12.2018

Sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfungen liegen immer dann vor, wenn es ausschließlich darum geht, ob die Hauptdiagnosen richtig kodiert waren, ob die Nebendiagnosen richtig kodiert waren, ob die Prozeduren korrekt waren, ob die zusatzentgelte korrekt waren oder/und ob die Anzahl der beatmungsstunden korrekt war. Dies sind sämtlich Prüfgesichtspunkte, die nach der Rechtsprechung des 1. Senats der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zuzuordnen sind.

Diese Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit sind auch nicht etwa deshalb als Auffälligkeitsprüfungen zu behandeln, weil der MDK in den Prüfanzeigen auf § 275 Abs. 1c SGB V Bezug genommen hat. Ebenso wenig kommt es darauf an, dass er hierbei zusätzlich die im Ergebnis nicht zutreffende Rechtsansicht äußerte, Rechtsgrundlage der Prüfungen sei § 275 Abs 1c SGB V.

Davon ausgehend kann die Differenzierung zwischen Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit und Auffälligkeitsprüfung, die der 1. Senat des Bundessozialgerichts am 01.07.2014 mit Blick auf § 275 SGB V verbalisiert hat, auch rückwirkend Geltung beanspruchen. Denn zuvor gab es hierzu keine „gefestigte und langjährige Rechtsprechung“, die dem entgegenstünde.

Ein Verstoß gegen das verfassungsrechtlich abgesicherte Rückwirkungsverbot liege ebenfalls nicht vor. Der Anspruch sei auch nicht verwirkt. Das Bundessozialgericht habe in ständiger Rechtsprechung deutlich gemacht, dass von einer Verwirkung regelmäßig nicht auszugehen sei, wenn Ansprüche – wie hier – innerhalb der Verjährungsfrist geltend gemacht würden.

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

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Nach Auffassung des Landessozialgericht hat das BSG entschieden, dass § 275 Abs. 1c SGB V auf sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfungen keine Anwendung findet. ie vom BSG aufgestellten Grundsätze seien auch rückwirkend anzuwenden. Insbesondere habe in dem hier fraglichen Zusammenhang bis Juli 2014 keine gefestigte Rechtsprechung bestanden, aus der sich eine Vertrauensgrundlage für das Behaltendürfen bereits ausgezahlter Aufwandspauschalen ableiten ließe. […]

pressemitteilung: Juris (04.04.2019)