Zur Kodierung bei kombinierter starr-flexibler Bronchoskopie OPS 1-620.10 vs. 1-620.00
B 1 KR 29/23 R | Bundessozialgericht, Entscheidung am 14.11.2024 – Terminvorschau 39/24
Ist die Kodierung einer diagnostischen Tracheobronchoskopie mit kombinierten starren und flexiblen Instrumenten nach OPS 1-620.10 gerechtfertigt, und sind Wirtschaftlichkeitseinwände gegen dieses Verfahren präkludiert?
Das Krankenhaus führte bei einem Patienten eine Bronchoskopie unter tiefer Analgosedierung mit einem Bronchoflex-Tubus durch. Für die Behandlung stellte das Krankenhaus der beklagten Krankenkasse die Fallpauschale E65A in Höhe von 4761,93 Euro in Rechnung und kodierte den Eingriff mit OPS 1-620.10 (Diagnostische Tracheobronchoskopie mit starrem Instrument). Die Krankenkasse korrigierte jedoch die Rechnung und setzte die OPS-Kodierung auf 1-620.00 (flexibles Instrument), was eine Rückforderung von 2279,96 Euro zur Folge hatte.
Sowohl das Sozialgericht als auch das Landessozialgericht gaben dem klagenden Krankenhaus recht. Die Gerichte erkannten die OPS-Kodierung 1-620.10 als zutreffend an, da die Bronchoskopie unter „starren“ Bedingungen mit einem gesicherten Atemweg durchgeführt wurde, was durch die spezielle Konstruktion des Bronchoflex-Tubus ermöglicht wurde. Der Tubus, verstärkt durch Metallspiralen, ermögliche es, ein flexibles Bronchoskop unter starr-ähnlichen Bedingungen anzuwenden, ohne dass das Lumen kollabiert. Der starr-flexible Ansatz sei dabei als Weiterentwicklung klassischer Verfahren zu bewerten und erfülle die Anforderungen der Fallpauschalenvereinbarung.
Weiterhin argumentierten die Gerichte, dass die Krankenkasse den erstmals im Verfahren vorgebrachten Einwand zur Unwirtschaftlichkeit des starren Instruments gemäß § 8 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2014 nicht hätte geltend machen können, da dieser präkludiert war. Auch sei die Verwendung des Bronchoflex Tubus medizinisch indiziert und eine mangelhafte Patientenaufklärung als Einwand nicht einschlägig.
Die beklagte Krankenkasse legte Revision ein. Das Bundessozialgericht werde hierzu am 14.11.2024 entscheiden.
