Kodierung von ICD I69.3 (Folgen eines Hirninfarktes) und R26.3 (Immobilität) bei erheblichem Ressourcenverbrauch
L 4 KR 40/23 | Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 8.7.2024
Die Nebendiagnose ICD-10 I69.3 (Folgen eines Hirninfarkts) ist neben dem Kode für das Restsymptom (hier: R26.3 Immobilität) kodierfähig, wenn ein fortbestehendes neurologisches Defizit einen eigenständigen Ressourcenverbrauch, etwa durch erhöhte physiotherapeutische Maßnahmen, verursacht. Eine exakte Abgrenzung des Ressourcenanteils zu konkurrierenden Ursachen ist nicht erforderlich, sofern die Hirninfarktfolge mitursächlich bleibt.
Eine Hypoglykämie bei Diabetes mellitus Typ 2 ist nach ICD-10 systematisch als Komplikation unter dem Kode E11.6 abzubilden; die Kodierung eines entgleisten Diabetes (E11.61) ist gerechtfertigt, wenn im stationären Verlauf dokumentierte Blutzuckerinstabilitäten mit therapeutischer Anpassung vorliegen.
Gegenstand des Verfahrens war die Vergütung einer stationären Behandlung im Jahr 2018, bei der ein Krankenhaus einen multimorbiden Patienten mit einem ausgeprägten Dekubitus im Sakralbereich behandelte. Abgerechnet wurde zunächst die DRG J02B mit einem höheren Erlösvolumen. Die Krankenkasse akzeptierte die Abrechnung zunächst, leitete jedoch im Rahmen einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MDK, heute MD) eine nachträgliche Korrektur ein.
Im Ergebnis wurden zwei zentrale Nebendiagnosen gestrichen: zum einen die kodierten Folgen eines früheren Hirninfarkts (ICD-10 I69.3), zum anderen die Einstufung des Diabetes mellitus als entgleist mit Hypoglykämien (E11.61 statt E11.90). Diese Änderungen führten zu einer niedrig bewerteten DRG J02C und damit zu einer Rückforderung in Höhe von rund 3.692 Euro, die die Krankenkasse mit anderen Forderungen des Krankenhauses aufrechnete.
Das Sozialgericht Hildesheim gab der Klage statt. Im Berufungsverfahren bestätigte das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen die Entscheidung zugunsten des Krankenhauses. Im Mittelpunkt stand die Frage, ob die Folgezustände eines früheren Hirninfarkts zusätzlich zur Diagnose Immobilität kodiert werden dürfen.
Die Krankenkasse argumentierte, der pflegerische und therapeutische Aufwand sei bereits durch die Symptomkodierung (R26.3) vollständig abgebildet. Ein eigenständiger Ressourcenverbrauch der Infarktfolge sei nicht nachweisbar.
Das Gericht folgte dieser Sichtweise nicht. Unter Bezugnahme auf die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR D005d) stellte es klar, dass bei Folgezuständen grundsätzlich eine doppelte Kodierung aus Ursache und Symptom erforderlich ist. Entscheidend sei nicht die isolierte Zuordnung einzelner Aufwände, sondern die Mitursächlichkeit der Grunderkrankung.
Der gerichtliche Sachverständige bestätigte, dass der Patient infolge des Hirninfarkts erhebliche motorische Defizite aufwies, die eine intensivere physiotherapeutische Behandlung erforderlich machten. Damit sei ein relevanter Ressourcenverbrauch gegeben. Auch der Einwand, dass zusätzlich eine Kniegelenksarthrose zur Immobilität beigetragen habe, ändere daran nichts. Für die Kodierfähigkeit genüge es, dass der Hirninfarkt eine wesentliche Mitursache für den Gesamtaufwand darstelle.
Weiter war streitig, ob die nachträgliche Umkodierung eines Diabetes mellitus ohne Komplikationen (E11.90) in einen entgleisten Verlauf mit Hypoglykämien (E11.61) zulässig und medizinisch begründet war. Medizinisch stellte der Sachverständige fest, dass während des stationären Aufenthalts wiederholt Hypoglykämien auftraten, die eine Anpassung der Insulintherapie erforderlich machten. Nach ICD-10 ist die Hypoglykämie ausdrücklich als Komplikation der vierten Stelle des Diabetes-Kodes vorgesehen. Damit lagen die Voraussetzungen für die Kodierung einer Entgleisung vor.
Rechtlich stellte sich die Frage der Präklusion nach § 7 Abs. 5 der PrüfvV 2016. Die Krankenkasse vertrat die Auffassung, dass nach Ablauf der Fünf-Monats-Frist keine Änderungen der Abrechnung mehr zulässig seien. Dem folgte das Gericht nicht. Unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des Bundessozialgericht stellte es klar, dass die Prüffrist zwar den Austausch ganzer Krankheitsbilder („Aliud“) verhindert, nicht jedoch die Konkretisierung oder Korrektur innerhalb derselben Erkrankung. Die Änderung von E11.90 auf E11.61 stelle lediglich eine qualitative Präzisierung des Schweregrads dar und sei daher auch nach Fristablauf zulässig.
