Vergütung besonderer Einrichtungen richte sich nach vereinbartem Tagessatz – vollständige Erfüllung der OPS-Kodes (§  10) nicht erforderlich

B 1 KR 11/24 R | Bundessozialgericht, Entscheidungen zum 29.10.2025 – Terminbericht Nummer 33/25

Für den Anspruch eines Krankenhauses auf Vergütung im Rahmen eines besonderen Versorgungsauftrags gilt der in der Entgeltvereinbarung vereinbarte Tagessatz. Maßgeblich ist die tatsächliche Erbringung einer Krankenhausbehandlung im Sinne des § 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V. Liegt keine aktive, fortdauernde ärztliche Betreuung vor und dominieren lediglich Heilmittel ohne wesentliche ärztliche Leistungen, besteht kein Vergütungsanspruch, selbst wenn die Voraussetzungen der in der Entgeltvereinbarung benannten OPS-Kodes nicht erfüllt werden.

Die Vergütung besonderer Einrichtungen eines Krankenhauses richte sich grundsätzlich nach dem in der Entgeltvereinbarung vereinbarten Tagessatz. Dabei komme es nicht darauf an, ob sämtliche Voraussetzungen der in § 10 der Vereinbarung genannten OPS-Kodes erfüllt wurden. Das BSG war hierbei nicht an die abweichende Auslegung des Landessozialgerichts gebunden, sondern nahm eine eigenständige Prüfung der Vereinbarung unter Berücksichtigung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (§ 17b KHG), des Krankenhausentgeltgesetzes (§ 6 Abs. 1, § 11 Abs. 1 KHEntgG) sowie des Wortlauts und des Regelungssystems vor.

Das Gericht stellte klar, dass die Anerkennung eines Krankenhauses oder eines Teils des Krankenhauses als besondere Einrichtung nur die Vergütung nach Fallpauschalen ausschließt. An ihre Stelle tritt die Vereinbarung eines Tagessatzes für alle Leistungen des Versorgungsauftrags, unabhängig von der konkreten OPS-Kodierung.

Entscheidend für den Vergütungsanspruch ist jedoch die tatsächliche Erbringung einer Krankenhausbehandlung im Sinne des § 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V. Eine Krankenhausbehandlung erfordert aktive, fortdauernde ärztliche Betreuung, bei der die Pflege üblicherweise eine unterstützende Rolle spielt. Im entschiedenen Fall stellte das Landessozialgericht fest, dass die Behandlung der Versicherten im Wesentlichen aus der Anwendung von Heilmitteln bestand, während die ärztlichen Leistungen gänzlich untergeordnet waren. Damit lagen die Voraussetzungen für eine Krankenhausbehandlung nicht vor, sodass der Vergütungsanspruch der Klägerin entfiel.