Stationäre Begründung darf nachträglich eingereicht werden
L 5 KR 543/21 | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 8. September 2026
Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat mit Urteil vom 8. September 2026 (L 5 KR 543/21 KH) entschieden, dass Krankenhäuser eine zunächst fehlende medizinische Begründung für eine stationäre Behandlung auch nachträglich übermitteln dürfen. Das Nachreichen einer solchen Begründung stellt keine unzulässige Rechnungskorrektur nach § 17c Abs. 2a KHG dar. Allerdings wird der Vergütungsanspruch erst fällig, wenn der Krankenkasse die erforderlichen Informationen tatsächlich vorliegen.
Ein Krankenhaus behandelte im April 2020 eine 65-jährige Patientin mit einer bösartigen Neubildung der Brustdrüse und einer weiteren Krebserkrankung im Rahmen einer nicht komplexen Chemotherapie vollstationär. Für den Aufenthalt vom 22. bis 23. April 2020 stellte das Krankenhaus der Krankenkasse 1.209,22 Euro unter Zugrundelegung der DRG J62B in Rechnung.
Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung. Aus den übermittelten Abrechnungsdaten nach § 301 SGB V sei nicht erkennbar gewesen, weshalb die Chemotherapie stationär erfolgen musste. Da die Behandlung grundsätzlich auch ambulant erbracht werden könne, forderte sie eine ergänzende medizinische Begründung an. Das Krankenhaus beantwortete diese Anfrage zunächst nicht. Es vertrat die Auffassung, mit der elektronischen Übermittlung der Abrechnungsdaten seinen Informationspflichten genügt zu haben. Weitergehende medizinische Angaben müssten gegebenenfalls im Rahmen einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst angefordert werden.
Das Sozialgericht Duisburg gab der Zahlungsklage des Krankenhauses statt. Im Berufungsverfahren bestätigte das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen den Vergütungsanspruch, korrigierte jedoch den Beginn der Verzinsung.
Bei regelhaft ambulanter Behandlung besteht eine besondere Begründungspflicht
Das LSG stellte zunächst klar, dass eine Krankenhausrechnung nur dann fällig wird, wenn die für die Abrechnungsprüfung erforderlichen Informationen ordnungsgemäß übermittelt wurden. Die Informationspflichten ergeben sich insbesondere aus § 301 SGB V.
Bei Behandlungen, die nach den einschlägigen rechtlichen und vertraglichen Vorgaben regelhaft ambulant erbracht werden können, reicht die bloße Übermittlung einer Aufnahmediagnose oder DRG nicht immer aus. Vielmehr muss das Krankenhaus gegebenenfalls zusätzliche Umstände mitteilen, die eine stationäre Versorgung erforderlich gemacht haben. Zu diesen Umständen können insbesondere Begleiterkrankungen, der Allgemeinzustand des Patienten oder andere individuelle medizinische Besonderheiten gehören. Das Gericht bezog sich dabei ausdrücklich auf die Vorgaben zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) nach § 116b SGB V.
Die bei der Patientin vorliegenden Tumorerkrankungen waren grundsätzlich vom Anwendungsbereich der ASV-Richtlinie erfasst. Deshalb hätte das Krankenhaus bereits bei der Abrechnung ergänzend erläutern müssen, weshalb im konkreten Fall eine vollstationäre Chemotherapie erforderlich war. Da diese Angaben fehlten, war die Rechnung vom 22. Mai 2020 zunächst nicht fällig.
Nachgereichte medizinische Begründung ist keine Rechnungskorrektur
Im Berufungsverfahren legte das Krankenhaus einen ärztlichen Bericht vor, der bereits vom 3. September 2020 stammte. Darin wurde erläutert, dass die Patientin notfallmäßig mit Fieber aufgenommen worden war. Aufgrund einer Polyneuropathie, einer erheblich eingeschränkten Mobilität mit Rollatorpflichtigkeit sowie der bestehenden Tumorerkrankungen sei eine ambulante Behandlung nicht möglich gewesen. Der Bericht ging der Krankenkasse am 24. April 2024 zu. Die Krankenkasse hielt die ergänzende Begründung für verspätet und berief sich auf das Verbot nachträglicher Rechnungskorrekturen gemäß § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG.
Dieser Argumentation folgte das LSG nicht. Nach Auffassung des Senats ist zwischen einer nachträglichen Änderung der Krankenhausabrechnung und der bloßen Ergänzung einer zunächst fehlenden medizinischen Begründung zu unterscheiden. Das gesetzliche Korrekturverbot soll verhindern, dass Krankenhäuser bereits gestellte Rechnungen während eines Prüfverfahrens oder eines gerichtlichen Verfahrens nachträglich verändern und dadurch die Prüfung verzögern. Wird dagegen lediglich eine medizinische Begründung ergänzt, ohne die ursprüngliche Abrechnung zu verändern, liegt nach Auffassung des Gerichts keine unzulässige Rechnungskorrektur vor. Dies gelte insbesondere dann, wenn die Rechnung mangels ausreichender Informationen zuvor noch gar nicht fällig geworden sei.
Medizinische Begründung kann auch im Gerichtsverfahren nachgereicht werden
Das LSG stellte außerdem fest, dass eine ergänzende medizinische Begründung nicht zwingend über den elektronischen Datenaustausch nach § 301 SGB V übermittelt werden muss. Fehlende Informationen können vielmehr auch durch eine spätere schriftliche Stellungnahme oder im Rahmen eines gerichtlichen Verfahrens nachgereicht werden. Entscheidend ist, dass die Krankenkasse die erforderlichen Informationen tatsächlich erhält. Eine Präklusion nach den Regelungen der Prüfverfahrensvereinbarung nahm das Gericht ebenfalls nicht an. Die Krankenkasse hatte kein förmliches Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst eingeleitet. Das Nachreichen der medizinischen Begründung war deshalb nicht ausgeschlossen.
Obwohl das Krankenhaus seinen Vergütungsanspruch erfolgreich durchsetzen konnte, hatte die verspätete Begründung erhebliche Auswirkungen auf die Verzinsung. Nach Auffassung des LSG wurde die Rechnung erst am 24. April 2024 fällig, als die ergänzende medizinische Begründung bei der Krankenkasse einging. Unter Berücksichtigung der im konkreten Fall angewandten fünftägigen Zahlungsfrist begann der Zinsanspruch deshalb erst am 30. April 2024. Das Krankenhaus erhielt somit die vollständige Vergütung von 1.209,22 Euro. Die ursprünglich ab Mai 2020 geltend gemachten Verzugszinsen wurden jedoch auf den späteren Zeitraum begrenzt. Die Berufung der Krankenkasse hatte damit ausschließlich hinsichtlich des Zinsbeginns Erfolg.
Das Landessozialgericht ließ die Revision ausdrücklich zu.
Die Rechtsfrage, ob eine nachträglich übermittelte medizinische Begründung mit dem Rechnungskorrekturverbot des § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG vereinbar ist, sei höchstrichterlich noch nicht abschließend geklärt.
