Sozialgericht untersagt Krankenkassen die Aufrechnung gegen Krankenhausvergütungen bei Patientenaufnahmen ab 2020
S 17 KR 1209/21 | Sozialgericht Halle (Saale), Urteil vom 25.06.2024
Das Sozialgericht bestätigte die Unzulässigkeit der Aufrechnung von Erstattungsforderungen der Krankenkassen gegen Krankenhausvergütungsansprüche, sofern diese Vergütungsansprüche durch die Behandlung ab dem 1. Januar 2020 entstanden sind. Dies ergibt sich aus dem MDK-Reformgesetz (§ 109 Abs. 6 SGB V), das die Aufrechnung mit Rückforderungsansprüchen der Krankenkassen gegen unbestrittene Vergütungsansprüche grundsätzlich untersagt, außer der Anspruch ist unbestritten oder rechtskräftig festgestellt.
In dem Verfahren ging es um eine Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse, die versuchte, die Behandlungskosten eines Patienten durch Aufrechnung auszugleichen. Die Krankenkasse hatte den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) beauftragt, die Abrechnungen des Krankenhauses zu überprüfen. Basierend auf dessen Empfehlungen zog die Kasse eine Fallzusammenführung der Abrechnungsfälle in Betracht und erklärte die Aufrechnung des Vergütungsanspruchs mit Erstattungsforderungen, da der Erstattungsanspruch aus Sicht der Krankenkasse nicht abschließend geklärt war. Das Krankenhaus forderte jedoch die Zahlung in voller Höhe.
Das Gericht entschied zugunsten des Krankenhauses und stellte fest, dass die Forderungen der Krankenkasse nicht durch Aufrechnung erfüllt werden konnten. Diese Entscheidung stützte sich auf § 109 Abs. 6 SGB V in Verbindung mit dem MDK-Reformgesetz, das die Aufrechnung von Ansprüchen der Krankenkassen gegenüber den Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser untersagt, wenn diese auf ab dem 1. Januar 2020 behandelte Patient*innen entfallen. Für die Prüfung und Aufrechnung bleiben nur klar unbestrittene oder rechtskräftig festgestellte Ansprüche der Krankenkassen zulässig.
