Prüfung der Aufrechnung durch Krankenkassen bei nicht kodierter Nebendiagnose und Rückverweisung des Falls an das Landessozialgericht

B 1 KR 33/23 R | Bundessozialgericht, Entscheidung zum 28.08.2024 – Terminbericht 30/24

Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem aktuellen Urteil die Entscheidung des Landessozialgerichts (LSG) aufgehoben und den Fall zur erneuten Prüfung zurückverwiesen. Das Landessozialgericht hat zwar zu Recht entschieden, dass die Nebendiagnose ICD-10-GM D 65.0 (erworbene Afibrinogenämie) nicht zu kodieren und daher die Fallpauschale A13D abzurechnen war, allerdings konnte das BSG nicht abschließend entscheiden, ob die Aufrechnung der Beklagten, also der Krankenkasse, wirksam war. Nach der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2016 setze die Wirksamkeit einer solchen Aufrechnung die fristgerechte Mitteilung eines bezifferten Erstattungsanspruchs voraus. Die bloße Möglichkeit der Bezifferung reicht nicht aus.

Das BSG stellte jedoch fest, dass es treuwidrig sein könnte, wenn ein Krankenhaus, das in der Vergangenheit wiederholt Aufrechnungen ohne Bezifferung akzeptiert hat, sich plötzlich nach Ablauf der Ausschlussfrist auf das Fehlen dieser Bezifferung beruft, ohne dies vorher anzukündigen. Da das LSG hierzu keine ausreichenden Feststellungen getroffen hat, muss es den Fall erneut prüfen und insbesondere klären, ob die Klägerin das Fehlen der fristgerechten Bezifferung zu Recht gerügt hat.