OPS 8-981 (2016) bei Schlaganfallbehandlung nur abrechenbar mit Versorgungsauftrag für Neurochirurgie
B 1 KR 22/23 R | Bundessozialgericht, Entscheidung vom 12.06.2025
Ein Krankenhaus kann den OPS 8-981 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) nicht vergütungswirksam kodieren, wenn es nicht über einen krankenhausplanerischen Versorgungsauftrag für die in diesem Kode als Strukturmerkmal geforderte „eigene Abteilung“ für neurochirurgische Notfalleingriffe verfügt. Das Vorhalten von Personal und Sachmitteln, das über einen Komplex-OPS vergütet wird, ist nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 70 Abs. 1 S. 2 SGB V) nur dann abrechenbar, wenn diese Strukturen vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses gedeckt sind. Andernfalls ist es unwirtschaftlich. Die Fiktion des Versorgungsauftrags bei unabweisbaren Notfallbehandlungen gilt nur für tatsächlich erbrachte Notfalleingriffe, nicht aber für die bloße Vorhaltung von Strukturen, wie sie durch den OPS 8-981 vergütet wird. Eine Krankenkasse ist mit der Einwendung einer fehlerhaften Kodierung ausgeschlossen (präkludiert), wenn sie in einem nach der PrüfvV durchgeführten Prüfverfahren zu demselben Prüfgegenstand in ihrer abschließenden Leistungsentscheidung keine Beanstandungen erhoben hat. Dies gilt für sachlich-rechnerische Prüfungen jedoch erst ab dem 1. Januar 2016.
Der Entscheidung lag eine Auseinandersetzung zwischen einer Krankenkasse und einem Krankenhaus über die Abrechnung der neurologischen Schlaganfallkomplexbehandlung gemäß OPS 8-981 zugrunde. Zwischen 2014 und 2016 hatte das Krankenhaus in insgesamt 14 Fällen von Schlaganfallpatienten diese Prozedur kodiert und entsprechende Zuschläge abgerechnet. Die Krankenkasse machte im Jahr 2018 Rückforderungsansprüche in Höhe von insgesamt 19.032,68 Euro geltend, weil sie der Auffassung war, dass das Krankenhaus die strukturellen Voraussetzungen für den OPS nicht erfüllte. Im Mittelpunkt stand die Frage, ob das Krankenhaus einen krankenhausplanerischen Versorgungsauftrag für Neurochirurgie benötigte, um das im OPS geforderte Strukturmerkmal einer „eigenen Abteilung“ oder Kooperationsvereinbarung für neurochirurgische Notfalleingriffe zu erfüllen.
Das betroffene Krankenhaus war zwar zur neurologischen Versorgung zugelassen, verfügte jedoch weder über eine eigene neurochirurgische Abteilung noch über eine vertraglich geregelte Kooperation mit einem neurochirurgischen Zentrum. Der Krankenhausplan des Landes sah für diesen Standort keinen neurochirurgischen Versorgungsauftrag vor. Die Krankenkasse argumentierte daher, dass die Abrechnung des OPS 8-981 mangels Strukturvoraussetzungen rechtswidrig sei.
Drei der Fälle waren zuvor Gegenstand von MD-Prüfungen gewesen. In einem dieser Fälle, der aus dem Jahr 2016 stammte, hatte die Krankenkasse nach Abschluss der MD-Prüfung keine Beanstandung geäußert und damit den OPS 8-981 ausdrücklich bestätigt. In den übrigen Fällen gab es entweder MD-Prüfungen ohne abschließende Einwände oder überhaupt keine Prüfungen. Während das Sozialgericht die Klage der Krankenkasse zunächst abgewiesen hatte, gab das Landessozialgericht ihrer Auffassung überwiegend statt. Es sah das Strukturmerkmal des OPS in allen Fällen als nicht erfüllt und die Kodierung somit als rechtswidrig an.
Das Bundessozialgericht bestätigte die materiell-rechtliche Einschätzung der Vorinstanz. Es führte aus, dass die Anforderung einer „eigenen Abteilung“ im Sinne des OPS nur dann erfüllt sei, wenn dem Krankenhaus hierfür ein krankenhausplanerischer Versorgungsauftrag erteilt worden sei. Ohne diesen Auftrag könne das Krankenhaus keine neurochirurgischen Notfalleingriffe eigenständig vorhalten, und die damit verbundene Personal- und Sachmittelvorhaltung sei unwirtschaftlich. Das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 70 SGB V stehe daher einer Vergütung der Komplexbehandlung entgegen. Dies gelte umso mehr, als der OPS 8-981 eine umfassende Strukturvorhaltung honoriert, nicht aber lediglich die Durchführung einzelner Notfalleingriffe. Für Letztere könne im Notfall eine Fiktion des Versorgungsauftrags greifen, die jedoch nach Auffassung des BSG gerade nicht auf das bloße Vorhalten von Strukturen übertragbar sei.
Entscheidend für den Ausgang des Rechtsstreits war jedoch die prozessuale Frage der Präklusion. Das Gericht prüfte, ob die Krankenkasse mit ihren Einwendungen möglicherweise ausgeschlossen war, weil sie diese im Rahmen eines MD-Prüfverfahrens bereits hätte geltend machen müssen. Für die Fälle aus den Jahren 2014 und 2015 verneinte das BSG einen solchen Ausschluss. In diesem Zeitraum galt die damalige PrüfvV nicht für sachlich-rechnerische Prüfungen. Die Krankenkasse konnte daher auch nach Abschluss der Behandlungen und ohne vorherige Beanstandung im MD-Verfahren die fehlerhafte Kodierung noch geltend machen.
Auch für die elf Fälle, in denen keine MD-Prüfung stattgefunden hatte, nahm das BSG keinen Ausschluss an. Zwar sei die Krankenkasse nach damaliger Rechtslage gehindert gewesen, nachträglich noch ein MD-Prüfverfahren einzuleiten, doch könne sie ihre Rückforderungsansprüche gleichwohl gerichtlich durchsetzen, sofern sie sich auf Tatsachen stütze, die ihr auch ohne MD-Prüfung zugänglich seien. Dies sei hier der Fall gewesen, da sich der fehlende neurochirurgische Versorgungsauftrag aus dem öffentlich zugänglichen Krankenhausplan ergab.
Anders beurteilte das Gericht den Fall aus 2016, in dem eine MD-Prüfung durchgeführt und ohne Beanstandung abgeschlossen wurde. Seit dem 1. Januar 2016 galt die PrüfvV auch für sachlich-rechnerische Prüfungen. Damit trat für diesen Fall Präklusion ein: Die Krankenkasse hatte den Prüfgegenstand abschließend beurteilt und durfte später nicht mehr auf eine fehlerhafte Kodierung zurückkommen. Materiell-rechtlich war die Kodierung zwar auch in diesem Fall rechtswidrig, prozessual konnte der Anspruch aber nicht mehr durchgesetzt werden.
In der Gesamtbewertung bestätigte das BSG somit die Rückforderung der Krankenkasse in 13 der 14 Fälle. Nur im präkludierten Fall aus dem Jahr 2016 blieb die Klage erfolglos.
Anmerkung: Im Zusammenhang mit diesem Urteil ist hervorzuheben, dass die Strukturmerkmale bis 2020/2021 insbesondere einen unmittelbaren Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Maßnahmen erforderten. Dies konnte entweder durch eine eigene Abteilung am Krankenhausstandort oder durch einen Kooperationspartner innerhalb einer maximal halbstündigen Transportzeit gewährleistet werden.
Ab 2021 wurden die Anforderungen konkretisiert: Nun ist am Krankenhausstandort eine 24-stündige Verfügbarkeit der zerebralen Angiographie, wahlweise als digitale intraarterielle Subtraktionsangiographie, CT- oder MR-Angiographie, sowie die 24-stündige Möglichkeit zur Rekanalisation durch intravenöse Thrombolyse erforderlich. Bildgebende Untersuchungen mittels CT oder MRT sind bei Indikation zur Thrombolyse oder Thrombektomie innerhalb von 60 Minuten durchzuführen, ansonsten innerhalb von sechs Stunden nach Aufnahme, sofern diese Untersuchungen nicht bereits extern erfolgt sind.
Für Schlaganfalleinheiten ohne kontinuierliche Möglichkeit zur Durchführung von Thrombektomien oder intrakraniellen Eingriffen müssen weiterhin eine Fachabteilung für Neurologie am Standort vorhanden, eine Kooperationsvereinbarung mit einer Einrichtung, die Thrombektomien durchführen kann, bestehen sowie ein Konzept zur Weiterverlegung der Patienten bei entsprechender Indikation implementiert sein.
Auf einer Schlaganfalleinheit mit Möglichkeit zur Durchführung von Thrombektomien und intrakraniellen Eingriffen gelten erweiterte Strukturmerkmale: Es müssen Fachabteilungen für Neurologie und Innere Medizin am Standort vorhanden sein, außerdem eine Rufbereitschaft eines Facharztes für Neurochirurgie und eines Facharztes mit Erfahrung in der interventionellen Neuroradiologie. Die 24-stündige Verfügbarkeit intrakranieller Eingriffe zur Dekompression oder Hämatomentlastung sowie die 24-stündige Möglichkeit zur Rekanalisation durch Thrombolyse und interventionelle Thrombektomien muss gewährleistet sein. Für die interventionellen Thrombektomien müssen mindestens zwei Fachärzte für Radiologie mit Schwerpunkt Neuroradiologie oder entsprechenden Kenntnissen der interventionellen Neuroradiologie am Standort verfügbar sein.
