OPS 8-550: Anforderungen an die Dokumentation im Hinblick auf die bisherigen Behandlungsergebnisse und die weiteren Behandlungsziele
Der Senat vermag – auch insoweit mit dem Sozialgericht – nicht zu erkennen, dass die Voraussetzungen für die abrechnung des in Rede stehenden Kodes hier gegeben waren. Mit Recht hat das Sozialgericht insoweit ausgeführt, dass der dokumentation in weiten Teilen lediglich Statusbeschreibungen zu entnehmen sind. Soweit in den von der Beklagten während des gerichtlichen Verfahrens vorgelegten maschinengeschriebenen „Übersetzungen“ der Teamsitzungsprotokolle angemerkt wird, dass beispielsweise die Formulierung zur logopädischen Behandlung „V.a. Dysphagie, weitere Therapie sinnvoll“ (Protokoll zur Sitzung vom 13.11.2013) die Festlegung eines Therapiezieles darstelle, teilt der Senat dieses Verständnis nicht. Entgegen der Auffassung der Beklagten entsprechen derartige Ausführungen nicht der sich aus dem Wortlaut des ops-Kodes ergebenden Anforderung. Ihnen ist weder zu entnehmen, welches Ergebnis die bisherige Behandlung zu Tage geführt hat, noch welche weiteren Behandlungsziele erreicht werden sollen. Es ist lediglich festgestellt worden, dass bei dem Versicherten der Verdacht auf eine Schluckstörung (Dysphagie) besteht; welche Ergebnisse die bisherigen Behandlungsmaßnahmen ergeben haben, lässt sich hieraus indes nicht schließen. Der Formulierung „weitere Therapie sinnvoll“ lässt sich allein entnehmen, dass weitere Behandlungsmaßnahmen ergriffen werden sollen. Abgesehen davon, dass unklar bleibt, welche Maßnahmen ergriffen werden sollen, lässt sich – worauf es maßgeblich ankommt – nicht erkennen, welche Ziele (zB die Linderung von ggf vorhandenen Schmerzen oder die Heilung der funktionellen Störung) mit diesen weiteren Maßnahmen erreicht werden sollen. Ähnliches gilt etwa für die Dokumentation zur ergotherapeutischen Behandlung, wenn dort Folgendes formuliert wird: „MMSE 18/28 – funktionelles Training“. Hieraus lässt sich zwar schließen, dass bislang ein Mini-Mental-Status-Test durchgeführt wurde und der Versicherte 18 von 28 Punkten erzielen konnte. Auch insoweit bleibt aber jedenfalls unklar, welche Ziele (hier zB Verbesserung der Gedächtnisleistung) mit der Maßnahme, funktionelles Training durchzuführen, erreicht werden soll. Soweit die Dokumentation darüber hinaus eine „weitere Beschreibung der jeweiligen Therapieziele unter ganzheitlichen geriatrischen Betrachtungsweise“ beinhaltet, kann auch hieraus nicht auf die in den jeweiligen Therapiebereichen verfolgten Ziele geschlossen werden. Die Behandlung des Delirs und der Exsikkose stellt nach Auffassung des Senats keine für die Bereiche der Krankengymnastik, der Ergotherapie oder der Logopädie zu erreichenden Ziele dar. […]
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit
