Notfallstufen-Richtlinie: G-BA hat Stufe der Nichtteilnahme an der Notfallversorgung unzureichend definiert
B 1 KR 25/23 R | Bundessozialgericht, Entscheidung vom 02.04.2025
Die Regelung in § 3 Abs. 2 Satz 1 der G-BA-Notfallstufen-Regelungen, wonach jedes Krankenhaus, das keine der drei Notfallstufen oder ein Spezialmodul erfüllt, automatisch als „nicht an der Notfallversorgung teilnehmend“ gilt und somit abschlagsverpflichtet ist, ist nichtig. Der gesetzliche Auftrag an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in § 136c Abs. 4 SGB V umfasste nicht nur die Definition von qualifizierten Notfallstrukturen (für Zuschläge), sondern auch die positive Festlegung der Kriterien, wann ein Krankenhaus die allgemeine, in den Fallpauschalen bereits finanzierte Notfallversorgung nicht mehr erbringt (für Abschläge). Der G-BA hat diesen Auftrag nicht umgesetzt, indem er die „Nichtteilnahme“ lediglich als Negativabgrenzung zur Teilnahme an den qualifizierten Stufen definierte. Es fehle eine eigenständige Definition der Mindestanforderungen an die allgemeine Notfallversorgung, deren Unterschreiten erst einen Vergütungsabschlag rechtfertigen würde. Fachkrankenhäuser und Belegkliniken, die naturgemäß die Anforderungen an die Basisnotfallversorgung (z. B. Vorhaltung einer Inneren Medizin und Chirurgie mit angestellten Ärzten) nicht erfüllen können, dürfen nicht pauschal als Nicht-Teilnehmer eingestuft und mit Abschlägen belegt werden, ohne dass geprüft wird, ob sie eine ihrem Versorgungsauftrag entsprechende allgemeine Notfallversorgung leisten.
Die Klägerin, eine Fachklinik für Augenheilkunde, die als reines Belegkrankenhaus betrieben wird, wandte sich gegen die Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern. Sie begehrte die Feststellung der Nichtigkeit der Vorschrift, nach der ihre Klinik automatisch als „nicht an der Notfallversorgung teilnehmend“ eingestuft wurde, was eine Abschlagsverpflichtung von 60 Euro pro vollstationärem Fall auslöste.
Der G-BA hatte 2018 ein dreistufiges System der Notfallversorgung (Basis-, erweiterte, umfassende Notfallversorgung) sowie spezifische Module für besondere Einrichtungen definiert. Krankenhäuser, die die Anforderungen erfüllen, erhalten Zuschläge. Nach § 3 Abs. 2 Satz 1 der Regelungen gilt jedoch jedes Krankenhaus, das keine der Stufen erfüllt, automatisch als „nicht teilnehmend“, was zu einem Abschlag führt. Die Klägerin konnte die Anforderungen der Basisnotfallversorgung aufgrund fehlender Fachabteilungen systembedingt nicht erfüllen und wurde somit automatisch als Nicht-Teilnehmer eingestuft. Das Landessozialgericht hatte die Klage abgewiesen und die Regelungen als rechtmäßig angesehen.
Das BSG erklärte § 3 Abs. 2 Satz 1 der Regelungen für nichtig.
- Verfassungsmäßigkeit der Ermächtigungsgrundlage
Das Gericht bestätigte, dass der G-BA grundsätzlich befugt war, ein Notfallstufensystem zu definieren (§ 136c Abs. 4 SGB V) und dass diese preisrechtlichen Regelungen durch den Kompetenztitel des Bundes gedeckt sind. - Fehlerhafte Umsetzung des gesetzlichen Auftrags
Der G-BA habe seinen gesetzlichen Auftrag unvollständig umgesetzt. Der Gesetzgeber hatte in § 136c Abs. 4 SGB V einen zweigeteilten Auftrag erteilt: Stufen für eine qualifizierte Notfallversorgung zu definieren, die Zuschläge rechtfertigen, sowie eine Stufe für Nichtteilnahme, die einen Abschlag rechtfertigen soll. Der G-BA hätte die Kriterien für eine Nichtteilnahme positiv definieren müssen, um festzustellen, wann ein Krankenhaus die Grundversorgung nicht erbringt. Stattdessen wurde die Nichtteilnahme lediglich negativ über die Nichterfüllung der höheren Stufen definiert, sodass auch Kliniken wie die Klägerin, die eine ihrem Versorgungsauftrag entsprechende Grundversorgung sicherstellen, automatisch mit einem Abschlag belegt werden. - Keine Nichtigkeit der programmatischen Zielsetzung
Die Regelung zur programmatischen Zielsetzung des Gesetzgebers (§ 1 Abs. 1 Satz 3) bleibt gültig, da sie keinen eigenen Regelungsgehalt entfaltet, sondern lediglich die Intention des Gesetzgebers wiedergibt.
Die Vorschrift, die eine automatische Einstufung als „nicht teilnehmend“ vorsieht, ist nichtig. Damit entfällt die Grundlage für den Abschlag von 60 Euro pro vollstationärem Fall gegenüber der Klägerin. Die Revision war insoweit erfolgreich.
