Millionen-Rückforderung gegen Klinik aus vermeintlichen Fehlabrechnungen scheitert vor dem LSG
L 11 KR 3589/21 | Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 23. April 2024
Eine Krankenkasse kann vermeintlich systematische Falschabrechnungen eines Krankenhauses nicht allein über pauschale Hochrechnungen und allgemeine Vorwürfe zurückfordern. Das LSG Baden-Württemberg hat Schadensersatz- und Erstattungsforderungen in Millionenhöhe wegen Bronchoskopien und Lungencoil-Therapien zurückgewiesen. Entscheidend waren unter anderem der fehlende Nachweis rechtsgrundloser Vergütungen in den einzelnen Behandlungsfällen, unterlassene MDK-Prüfungen sowie Verjährungs- und Ausschlussregelungen.
Im Mittelpunkt des Verfahrens standen außergewöhnlich hohe Rückforderungsansprüche einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus und dessen früheren ärztlichen Direktor. Die Kasse warf der Klinik vor, über mehrere Jahre hinweg Bronchoskopien systematisch falsch kodiert und Lungencoil-Therapien teilweise ohne ausreichende medizinische Indikation beziehungsweise unter Verstoß gegen das Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot abgerechnet zu haben. Insgesamt machte sie Forderungen in Millionenhöhe geltend. Das LSG Baden-Württemberg bestätigte jedoch die Abweisung der Klage.
Nach Auffassung des Gerichts reicht der pauschale Vorwurf einer systematischen Falschabrechnung nicht aus, um bereits gezahlte Krankenhausvergütungen zurückzufordern. Voraussetzung eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs ist vielmehr, dass die Krankenkasse nachweisen kann, dass die konkrete Zahlung im jeweiligen Behandlungsfall ohne Rechtsgrund erfolgt ist. Genau dieser Nachweis gelang hier nicht.
Besonders relevant für das Medizincontrolling ist dabei die Rolle der unterbliebenen MD-Prüfungen. Bei zahlreichen Fällen hatte die Krankenkasse innerhalb der maßgeblichen Fristen kein Prüfverfahren eingeleitet. Dadurch fehlte ihr später der Zugriff auf diejenigen medizinischen Informationen, die erforderlich gewesen wären, um beispielsweise die konkrete Durchführung der Bronchoskopie, die medizinische Indikation einer Lungencoil-Therapie oder deren Erforderlichkeit im Einzelfall zu überprüfen. Die nach § 301 SGB V übermittelten Abrechnungsdaten reichten dafür nicht aus.
Das Gericht stellte klar, dass diese versäumte Sachverhaltsaufklärung nicht im späteren Gerichtsverfahren vollständig nachgeholt werden kann. Nach Ablauf der damaligen Prüffrist war die Krankenkasse im Wesentlichen auf die ihr bereits vorliegenden Daten beschränkt. Auch die gerichtliche Amtsermittlung durfte nicht dazu genutzt werden, nachträglich Behandlungsunterlagen beizuziehen oder medizinische Sachverhalte aufzuklären, die im regulären MDK-Prüfverfahren hätten untersucht werden können.
Hinzu kam, dass die Rückforderungsansprüche teilweise nicht rechtzeitig hinreichend individualisiert worden waren. Für einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch genügt es nicht, lediglich eine Gesamtsumme oder ein geschätztes Fehlervolumen für eine Vielzahl von Krankenhausfällen zu benennen. Die einzelnen Forderungen müssen so konkret bezeichnet sein, dass erkennbar ist, welcher Betrag aus welchem Behandlungsfall zurückverlangt wird. Im vorliegenden Verfahren erfolgte diese Konkretisierung nach Auffassung des Gerichts teilweise erst nach Eintritt der Verjährung.
Für Forderungen aus den Jahren 2012 bis 2016 kam zusätzlich § 325 SGB V a.F. zum Tragen. Danach waren Rückzahlungsansprüche für vor dem 1. Januar 2017 entstandene Krankenhausvergütungen ausgeschlossen, wenn sie nicht bis zum 9. November 2018 gerichtlich geltend gemacht worden waren. Auch aus diesem Grund konnten wesentliche Teile der geltend gemachten Forderungen nicht mehr durchgesetzt werden.
Auch die behaupteten Schadensersatzansprüche wegen vorsätzlicher Falschabrechnung blieben erfolglos. Das LSG sah weder bei den Bronchoskopien noch bei den Lungencoil-Therapien ausreichende Anhaltspunkte für einen Betrug oder eine vorsätzliche sittenwidrige Schädigung. Bei den Lungencoil-Therapien bestanden NUB-Vereinbarungen mit festgelegten Indikationskriterien; zugleich konnte die Krankenkasse nicht konkret nachweisen, in welchen Fällen die medizinische Indikation gefehlt haben soll.
Bei den Bronchoskopien hielt das LSG darüber hinaus die beanstandete Kodierung zu diesem Zeitpunkt selbst für vertretbar beziehungsweise zutreffend. Eine diagnostische Bronchoskopie mit flexiblem Bronchoskop über einen lumenstarren Bronchoflex-Tubus konnte demnach unter OPS 1-620.1* als Untersuchung „mit starrem Instrument“ kodiert werden. Für den Ausgang des Verfahrens war jedoch vor allem entscheidend, dass die Krankenkasse eine rechtsgrundlose Vergütung in den einzelnen Fällen nicht nachweisen konnte.
