Kodierung: Akut lebensbedrohliche Komplikation als Hauptdiagnose bei stationärer Aufnahme trotz bekanntem malignem Tumor
L 1 KR 99/23 | Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 28.11.2024
Das Verfahren wurde bei dem BSG zunächst unter dem Az.: B 1 KR 4/25 B geführt. Entscheidung vom 26.03.2026: die Revision wurde zugelassen. (B 1 KR 15/26 R)
Wird ein Patient mit einem bekannten bösartigen Tumor (hier: Pulmonalarteriensarkom) stationär aufgenommen, um ausschließlich eine akut lebensbedrohliche mechanische Komplikation (hier: pulmonale Hypertonie durch Gefäßverschluss) zu behandeln, ist die Komplikation als Hauptdiagnose zu kodieren. Dies gilt insbesondere dann, wenn die operative Maßnahme (pulmonale Endarteriektomie) primär der Lebensrettung durch Entlastung des Herzens dient und keine vollständige Tumorentfernung (R0-Resektion) angestrebt oder erreicht wird. Die Auslegungsregel des Schlichtungsausschusses Bund vom 04.07.2016 zur DKR 0201 bestätigt diesen Vorrang, sofern keine weiteren diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen in direktem Zusammenhang mit der systemischen Tumorerkrankung durchgeführt werden.
Im Zentrum der Entscheidung stand die Abgrenzung der Hauptdiagnose bei einem Patienten mit einer bekannten malignen Grunderkrankung, konkret einem seltenen Pulmonalarteriensarkom. Dieses hatte zu einem massiven Verschluss der Lungengefäße geführt und in der Folge eine schwere pulmonale Hypertonie verursacht, die das rechte Herz akut überlastete und eine unmittelbar lebensbedrohliche Situation darstellte. Die stationäre Aufnahme erfolgte ausschließlich zur Durchführung einer pulmonalen Endarteriektomie, deren Ziel darin bestand, die verlegten Gefäße mechanisch freizumachen und damit die hämodynamische Situation zu stabilisieren.
Die beklagte Krankenkasse vertrat die Auffassung, dass gemäß den Kodierrichtlinien bei Vorliegen eines bekannten malignen Tumors grundsätzlich dieser als Hauptdiagnose zu kodieren sei, sofern ein Zusammenhang mit der Behandlung bestehe. Sie argumentierte, dass die Operation am Tumor selbst erfolgt sei und daher eine onkologische Behandlung vorliege. Das Gericht folgte dieser Argumentation jedoch nicht.
Maßgeblich stellte das Gericht auf das sogenannte Veranlassungsprinzip ab, wie es in den Deutschen Kodierrichtlinien verankert ist. Danach ist diejenige Diagnose als Hauptdiagnose zu kodieren, die hauptsächlich für die stationäre Aufnahme verantwortlich ist. Im vorliegenden Fall sei dies eindeutig die pulmonale Hypertonie gewesen, da diese die akute Lebensbedrohung verursacht habe und Anlass für die sofortige stationäre Intervention gewesen sei. Zwar sei der Tumor die zugrunde liegende Ursache der Gefäßverlegung gewesen, jedoch habe nicht die Tumorerkrankung als solche, sondern deren akute funktionelle Auswirkung die Behandlung erforderlich gemacht.
Besondere Bedeutung maß das Gericht der Auslegungsregel des Schlichtungsausschusses Bund vom 4. Juli 2016 zu. Diese konkretisiert die Anwendung der Kodierrichtlinien dahingehend, dass bei einem bekannten Tumor die Behandlung einer isolierten Komplikation grundsätzlich zur Kodierung dieser Komplikation als Hauptdiagnose führt, sofern keine eigenständigen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen im Hinblick auf die Tumorerkrankung erfolgen. Genau dies sei hier der Fall gewesen. Die operative Maßnahme habe ausschließlich der Beseitigung der hämodynamischen Störung gedient und nicht der kurativen oder palliativen Tumorbehandlung. Eine vollständige Tumorresektion sei weder geplant noch erreicht worden; vielmehr sei lediglich so viel Tumorgewebe entfernt worden, wie zur Wiederherstellung der Durchblutung erforderlich gewesen sei.
Auch das Argument der Krankenkasse, die histopathologische Untersuchung des entfernten Gewebes stelle eine tumorspezifische Maßnahme dar, wies das Gericht zurück. Es handele sich hierbei um einen routinemäßigen Bestandteil des operativen Vorgehens, der unabhängig von einem konkreten Tumorverdacht durchgeführt werde und daher keine eigenständige onkologische Diagnostik darstelle.
Entscheidend sei letztlich der tatsächliche Behandlungsfokus sowie der Ressourcenverbrauch während des stationären Aufenthalts. Dieser habe sich ausschließlich auf die Behandlung der pulmonalen Hypertonie konzentriert. Die onkologische Weiterbehandlung sei erst zu einem späteren Zeitpunkt in anderen Einrichtungen erfolgt. Vor diesem Hintergrund bestätigte das Gericht die Kodierung der pulmonalen Hypertonie als Hauptdiagnose und erklärte die von der Krankenkasse vorgenommene Vergütungskürzung für unzulässig.
