Hauptdiagnose bei Sepsis (A41.58) als Folge einer Gangrän im Rahmen einer Atherosklerose (I70.25)
L 6 KR 31/23 | Landessozialgericht Sachsen-Anhalt, Urteil vom 26.11.2024
Die Hauptdiagnose I70.25 (Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ mit Gangrän) ist gegenüber A41.58 (Sepsis: Sonstige gramnegative Erreger) vorrangig, wenn die Sepsis Folge einer Gangrän im Rahmen der Atherosklerose ist und die Amputation des infizierten Bereichs sowohl die Behandlung der Gangrän als auch der Sepsis umfasst.
Die Klägerin, ein Krankenhaus, klagte gegen eine Rückforderung von 3.451,19 € durch die Beklagte, eine Krankenkasse, die nach Ansicht des Medizinischen Dienstes (MDK) eine falsche Hauptdiagnose in der Abrechnung verwendet hatte. Die Klägerin hatte vom 22. Dezember 2015 bis zum 26. Januar 2016 eine 59-jährige Patientin stationär behandelt, die mit der Hauptdiagnose „Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ mit Gangrän“ (ICD-10 I70.25) aufgenommen wurde. Diese Diagnose führte zur DRG F36C (intensiv-medizinische Behandlung bei Erkrankungen des Kreislaufsystems). Der MDK stellte in seinem Gutachten fest, dass die Hauptdiagnose „Sepsis“ (ICD-10 A41.58) kodiert werden müsse, da eine Sepsis die Behandlung entscheidend beeinflusst habe.
Die Klinik widersprach der Rückforderung und verwies darauf, dass die Diagnose der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit mit Gangrän die Behandlung beherrscht habe und die Amputation aufgrund dieser Erkrankung erfolgte. Sie erklärte, dass die Sepsis als sekundäre Diagnose zu betrachten sei, jedoch nicht die Hauptursache des Krankenhausaufenthalts.
Das Sozialgericht hatte die Klage der Klinik abgewiesen, da es die Sepsis als Hauptursache für die stationäre Behandlung ansah. Es stellte fest, dass die Diagnose der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit eine vorbestehende Erkrankung darstellt, die im Rahmen des Krankenhausaufenthalts nicht behandelt wurde und dass die Sepsis die Entscheidung für die stationäre Behandlung maßgeblich beeinflusste.
In der Berufung entschied das Landessozialgericht zugunsten des Krankenhauses. Es stellte fest, dass die Klinik die Hauptdiagnose korrekt kodiert hatte, da die Atherosklerose der Extremitätenarterien mit Gangrän die Behandlung in der Klinik hauptsächlich veranlasst habe. Die Sepsis sei eine sekundäre Diagnose gewesen, die sich als Folge der Gangrän und nicht als primäre Ursache des Krankenhausaufenthalts herausgestellt habe.
Das Gericht verwies auf die Deutsche Kodierrichtlinie (DKR) 2015, die die genaue Kodierung von Krankheiten vorschreibt. Die Atherosklerose mit Gangrän sei die spezifische Ursache für die Amputation und den intensiven Behandlungsaufwand gewesen. Die Sepsis sei lediglich ein Symptom, das mit der Gangrän zusammenhänge, aber nicht die Hauptursache für die stationäre Behandlung.
