SwissDRG: Schweizer Spitalrechnungen bleiben für Patienten schwer prüfbar
Patienten erhalten in der Schweiz eine Rechnungskopie, können die zugrunde liegende DRG-Einstufung aber kaum nachvollziehen
Swissinfo.ch berichtet über die begrenzte Transparenz von Spitalrechnungen im Schweizer SwissDRG-System. Zwar müssen Patienten seit 2022 eine Kopie der an den Versicherer übermittelten Rechnung erhalten, doch sichtbar ist im Wesentlichen nur das Ergebnis der Gruppierung: DRG-Code, Bezeichnung und daraus resultierender Rechnungsbetrag. Welche Diagnosen, Eingriffe oder weiteren Faktoren zur konkreten SwissDRG geführt haben, lässt sich aus der Rechnung dagegen nicht erkennen. Damit können Patienten zwar den Endbetrag nachrechnen, die medizinisch-kodierte Grundlage der Abrechnung aber kaum selbst überprüfen.
Akutstationäre Behandlungen werden in der Schweiz seit 2012 über Fallpauschalen abgerechnet. Nach der Entlassung kodieren spezialisierte Kodierfachkräfte Diagnosen und Eingriffe. Eine Grouper-Software ordnet den Behandlungsfall anhand dieser Codes und weiterer Merkmale wie dem Alter einer DRG zu. SwissDRG umfasst laut Swissinfo rund 1.070 solcher Fallgruppen. Der Rechnungsbetrag ergibt sich anschließend aus der Bewertung der jeweiligen Fallgruppe und dem krankenhausindividuellen Basissatz. Da dieser zwischen den Spitälern unterschiedlich ausfallen kann, können für medizinisch vergleichbare Fälle je nach Einrichtung unterschiedliche Rechnungsbeträge entstehen.
Für Patienten liegt das Transparenzproblem vor allem eine Ebene tiefer: Aus der Rechnung geht nicht hervor, warum gerade diese DRG abgerechnet wurde. Komplikationen, Zusatzentgelte oder eine besonders aufwendige Intensivbehandlung können die Vergütung erheblich verändern, ohne dass die zugrunde liegenden Kodierinformationen auf der Rechnung erscheinen.
Vergleich: SwissDRG und DRG-Abrechnung in Deutschland
Das Grundprinzip der SwissDRG-Abrechnung ähnelt stark dem deutschen DRG-System. Auch in Deutschland werden stationäre Krankenhausfälle auf Grundlage kodierter Diagnosen und Prozeduren durch einen Grouper einer DRG zugeordnet. Entscheidend für die Vergütung sind damit nicht die einzeln verbrauchten Ressourcen, sondern die aus den Falldaten resultierende Fallgruppe. Ein wesentlicher Unterschied liegt in der Preisbildung. In der Schweiz wird das Kostengewicht der SwissDRG mit einer zwischen Spital und Versicherern beziehungsweise Tarifpartnern vereinbarten Baserate multipliziert.
In Deutschland erfolgt die Berechnung im aG-DRG-System grundsätzlich über das Relativgewicht der DRG × Landesbasisfallwert. Der Basispreis wird damit nicht für jedes einzelne Krankenhaus separat ausgehandelt, sondern gilt grundsätzlich landes- bzw. bundeslandweit. Hinzukommen können unter anderem Zusatzentgelte, Zu- und Abschläge sowie weitere gesetzlich vorgesehene Vergütungsbestandteile.
Das von Swissinfo beschriebene Transparenzproblem ist dagegen auch aus dem deutschen DRG-System bekannt: Eine DRG ist das Endergebnis eines komplexen Gruppierungsprozesses. Ob Haupt- und Nebendiagnosen, Prozeduren, Beatmungszeiten oder andere gruppierungsrelevante Merkmale korrekt kodiert wurden, lässt sich aus der bloßen DRG-Bezeichnung nicht beurteilen. Für eine fachliche Rechnungsprüfung werden daher auch in Deutschland die zugrunde liegenden medizinischen und kodierrelevanten Falldaten benötigt.
