Keine Vergütungspflicht für stationäre Lasertherapie bei Genitalwarzen im Kindesalter ohne belegte stationäre Behandlungsnotwendigkeit und ambulante OPS-Abrechenbarkeit
L 10 KR 480/22 KH | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 12.02.2025
Ein Krankenhaus habe keinen Anspruch auf Vergütung einer stationären Behandlung, wenn das Behandlungsziel durch eine ambulante Maßnahme erreichbar ist – selbst dann nicht, wenn die ambulante Leistung nicht im EBM abgebildet ist. Die freiwillige Vorlage der Patientenakte durch das Krankenhaus im Prozess schließt deren Verwertung nicht aus.
Die Klägerin, ein Krankenhaus, behandelte ein vierjähriges Mädchen stationär wegen Condylomata acuminata (Genitalwarzen) mittels CO₂-Laser unter Vollnarkose im Jahre 2017. Die Krankenkasse lehnte die Vergütung der stationären Behandlung ab und verwies auf die Möglichkeit einer ambulanten Durchführung. Das Krankenhaus erhob Klage mit dem Argument, die stationäre Aufnahme sei medizinisch notwendig gewesen, insbesondere auch wegen der Narkose und mangels ambulanter Abrechnungsfähigkeit der Behandlung im EBM.
Das Landessozialgericht schloss sich der Entscheidung des erstinstanzlichen Sozialgerichts im Jahr 2020 an und wies die Berufung zurück. Maßgeblich sei die Notwendigkeit der stationären Behandlung im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V. Danach ist eine stationäre Behandlung nur dann vergütungspflichtig, wenn sie medizinisch erforderlich ist – nicht allein deshalb, weil eine ambulante Leistung (noch) nicht im EBM abgebildet ist.
Die vom Gericht bestellten Sachverständigen aus den Bereichen Dermatologie und Kinderanästhesie kamen zu dem Ergebnis, dass die CO₂-Lasertherapie bei einem Kind grundsätzlich ambulant durchführbar sei. Es sei weder ein erhöhtes Blutungsrisiko noch ein besonderer medizinisch-technischer Aufwand erkennbar, der zwingend eine stationäre Behandlung rechtfertige. Auch sei die Durchführung in einer ambulanten Einrichtung mit kinderanästhesiologischer Expertise zumutbar und medizinisch vertretbar. Das Gericht betonte, dass die fehlende EBM-Abbildung einer ambulanten Methode keine stationäre Abrechnungsfähigkeit begründet. Vielmehr sei in diesen Fällen die Leistung insgesamt außerhalb der GKV-Leistungspflicht. Die nachträgliche Aufnahme der Laserbehandlung in den AOP-Katalog zum 1. Januar 2023 zeige zudem, dass der Gesetzgeber diese Behandlung ausdrücklich dem ambulanten Bereich zuordnet. Ein weiterer Einwand der Klägerin, dass die Krankenkasse kein Prüfverfahren nach § 275 SGB V eingeleitet habe, blieb ebenfalls ohne Erfolg. Die freiwillige und vorbehaltlose Vorlage der Patientenakte im Gerichtsverfahren begründe kein Beweisverwertungsverbot, sodass die Unterlagen verwertet werden durften.
