Keine Vergütung nach Onkologie-Vereinbarung für § 116b-Krankenhäuser außerhalb des EBM
B 1 KR 3/25 R | Bundessozialgericht, Entscheidung um 26.03.2026 – Terminbericht 11/2026
Die Vergütung ambulanter Leistungen eines nach § 116b SGB V bestimmten Krankenhauses richtet sich nach den gesetzlichen Vorgaben der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung und ist grundsätzlich auf Leistungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) beschränkt. Kostenpauschalen der Onkologie-Vereinbarung (Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte) sind für Krankenhäuser, die nach § 116b SGB V zur Behandlung onkologischer Erkrankungen bestimmt wurden, nicht abrechnungsfähig, sofern die Vereinbarung deren Anwendungsbereich ausdrücklich ausschließt. Ein Anspruch auf Gleichstellung mit der vertragsärztlichen Vergütung besteht nur im Rahmen der gesetzlich vorgesehenen Vergütungssystematik und begründet keinen eigenständigen Zahlungsanspruch außerhalb des EBM. Die Onkologie-Vereinbarung entfaltet keine unmittelbare Anspruchsgrundlage für Krankenhäuser, sondern gilt nur im Rahmen ihres ausdrücklich definierten persönlichen und sachlichen Anwendungsbereichs.
Im vorliegenden Verfahren hatte das Gericht über die Frage zu entscheiden, ob ein nach § 116b SGB V zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung bestimmtes Krankenhaus Anspruch auf Vergütung nach den Kostenpauschalen der Onkologie-Vereinbarung hat. Die klagende Krankenhausträgerin hatte für die ambulante Behandlung eines an einem Bronchialkarzinom erkrankten Patienten entsprechende Pauschalen abgerechnet, die üblicherweise im vertragsärztlichen Bereich Anwendung finden. Die beklagte Krankenkasse lehnte die Zahlung mit der Begründung ab, dass die Onkologie-Vereinbarung nach ihrem ausdrücklichen Wortlaut nicht für solche Krankenhäuser gelte.
Im Zentrum der rechtlichen Bewertung stand die Auslegung der damaligen Regelungen des § 116b SGB V in der alten Fassung. Das Gericht stellte klar, dass die Vergütung ambulanter Leistungen im Rahmen der spezialfachärztlichen Versorgung einer eigenständigen gesetzlichen Systematik folgt. Diese Systematik verweist ausdrücklich auf den Einheitlichen Bewertungsmaßstab als maßgebliche Grundlage für die Vergütung. Eine darüberhinausgehende Abrechnung anderer Vergütungsbestandteile, insbesondere solcher aus Vereinbarungen des vertragsärztlichen Bereichs, ist demnach nur zulässig, wenn hierfür eine klare gesetzliche Grundlage besteht.
Eine solche Grundlage konnte das Gericht im Hinblick auf die Onkologie-Vereinbarung nicht erkennen. Vielmehr enthält diese selbst eine ausdrückliche Einschränkung ihres Anwendungsbereichs, wonach bestimmte Einrichtungen – insbesondere nach § 116b SGB V bestimmte Krankenhäuser – von der Anwendung ausgeschlossen sind. Diese normative Begrenzung ist nach Auffassung des Gerichts verbindlich und lässt keinen Raum für eine analoge Anwendung oder eine erweiternde Auslegung zugunsten der Krankenhäuser.
Auch der Einwand der Klägerin, die Vergütung müsse derjenigen vergleichbarer vertragsärztlicher Leistungen entsprechen, führte zu keinem anderen Ergebnis. Das Gericht betonte, dass der Gleichbehandlungsgrundsatz im System der gesetzlichen Krankenversicherung nicht dazu führt, unterschiedliche Versorgungsbereiche vollständig anzugleichen. Vielmehr bleibt es dem Gesetzgeber vorbehalten, differenzierte Vergütungsregelungen für verschiedene Leistungsbereiche festzulegen. Die Bezugnahme auf vergleichbare Leistungen begründet daher keinen eigenständigen Anspruch auf Übernahme vertragsärztlicher Vergütungsbestandteile.
Schließlich stellte das Gericht klar, dass die Onkologie-Vereinbarung keine unmittelbare Anspruchsgrundlage für Leistungserbringer darstellt. Sie ist vielmehr Teil des vertragsärztlichen Regelwerks und entfaltet ihre Wirkung ausschließlich innerhalb des dort definierten Geltungsbereichs. Krankenhäuser können daraus keine eigenständigen Zahlungsansprüche ableiten, wenn sie nicht in den persönlichen Anwendungsbereich der Vereinbarung fallen.
Im Ergebnis folgt daraus, dass die Klägerin keinen Anspruch auf die geltend gemachten Kostenpauschalen hatte. Die Vergütung war auf die im EBM vorgesehenen Leistungen beschränkt, sodass die Ablehnung der Krankenkasse rechtmäßig war.
