Übergangsrecht in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV): Bereichsspezifisches Erlöschen der Alt-Abrechnungsbefugnis bei Team-Beitritt
L 5 KR 88/21 KH | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 25.06.2026
Die nach altem Recht (§ 116b Abs. 2 SGB V a.F.) erteilten ambulanten Behandlungsbefugnisse von Krankenhäusern gelten gemäß der Übergangsregelung des § 116b Abs. 8 SGB V nur so lange fort, bis das Krankenhaus für die jeweilige Erkrankung zur Teilnahme an der neuen ASV berechtigt ist oder ein entsprechender G-BA-Beschluss seit drei Jahren in Kraft ist. Die Alt-Abrechnungsbefugnis erlischt kraft Gesetzes (Automatismus), sobald das Krankenhaus zur Teilnahme an einem ASV-Team berechtigt ist. Es kommt dabei nicht darauf an, ob das Krankenhaus den Teamleiter stellt, zum Kernteam gehört oder lediglich als hinzuzuziehendes Mitglied (z.B. für Teilaufgaben) benannt ist. Das Erlöschen der Alt-Berechtigung wirkt bereichsspezifisch (teleologische Reduktion): Nimmt ein Krankenhaus an der ASV für eine bestimmte Tumorgruppe teil (z.B. gastrointestinale Tumore), so erlischt die Alt-Zulassung nur für diese Gruppe. Für andere im Alt-Bescheid genannte Erkrankungen, für die das Krankenhaus noch nicht ASV-berechtigt ist und für die die Dreijahresfrist nach G-BA-Beschluss noch nicht abgelaufen ist, bleibt die Alt-Zulassung bestehen.
Im Mittelpunkt des Rechtsstreits stand die Auslegung der Übergangsregelung des § 116b Abs. 8 SGB V. Die klagende Krankenhausträgerin verfügte seit 2009 über eine Zulassung nach dem früheren § 116b SGB V zur ambulanten Behandlung verschiedener onkologischer Erkrankungen. Erfasst waren unter anderem gastrointestinale Tumoren, Kopf-Hals-Tumoren und urologische Tumorerkrankungen.
Im August 2016 trat das Krankenhaus einem ASV-Team für gastrointestinale Tumoren bei. Die Beteiligung erfolgte jedoch lediglich als hinzuzuziehendes Mitglied für gefäßchirurgische Leistungen. Dennoch behandelte die Klinik zwischen August 2016 und Juni 2017 weiterhin Patienten auf Grundlage ihrer Alt-Zulassung und rechnete die Leistungen gegenüber den Krankenkassen nach dem bisherigen Recht ab.
Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Vergütung in Höhe von rund 25.259 Euro. Nach ihrer Auffassung sei mit dem Eintritt in das ASV-System die gesamte Alt-Zulassung des Krankenhauses automatisch erloschen.
Das Landessozialgericht stellte zunächst die gesetzliche Systematik des Übergangsrechts heraus. Mit Einführung der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung habe der Gesetzgeber einen gleitenden Übergang zwischen altem und neuem Versorgungssystem schaffen wollen. Ziel sei gewesen, Versorgungslücken während des Systemwechsels zu verhindern.
Nach § 116b Abs. 8 SGB V endet eine Alt-Berechtigung auf zwei unterschiedliche Arten. Zum einen entfällt sie individuell, sobald ein Krankenhaus für die betreffende Erkrankung zur Teilnahme an der ASV berechtigt ist. Zum anderen endet sie unabhängig von einer tatsächlichen Teilnahme spätestens drei Jahre nach Inkrafttreten des jeweiligen G-BA-Beschlusses für den entsprechenden Krankheitsbereich. Diese zweistufige Regelung gewährleiste, dass Krankenhäuser nicht dauerhaft parallel nach altem und neuem Recht abrechnen können, zugleich aber keine Versorgungslücken entstehen.
Ein zentraler Streitpunkt betraf die Frage, ob bereits die Beteiligung als hinzuzuziehendes Mitglied eines ASV-Teams zum Verlust der bisherigen Abrechnungsbefugnis führt. Die Klägerin argumentierte, sie habe lediglich einzelne gefäßchirurgische Leistungen innerhalb des Teams übernommen und sei weder Teamleiterin noch Mitglied des Kernteams gewesen. Deshalb fehle es an einer vollständigen inhaltlichen Übereinstimmung zwischen der bisherigen Zulassung und der neuen ASV-Tätigkeit.
Dieser Argumentation folgte das Gericht nicht.
Nach Auffassung des Landessozialgerichts unterscheidet das Gesetz bewusst nicht zwischen verschiedenen Rollen innerhalb eines ASV-Teams. Entscheidend sei allein, dass das Krankenhaus für die jeweilige Erkrankungsgruppe zur Teilnahme an der ASV berechtigt ist. Bereits mit dieser Teilnahme werde das Krankenhaus Bestandteil des neuen qualitätsgesicherten Versorgungssystems. Eine parallele Abrechnung derselben Erkrankungsgruppe nach altem und neuem Recht widerspreche dem gesetzgeberischen Konzept der ASV.
Deshalb erlischt die bisherige Abrechnungsbefugnis für die betreffende Erkrankung unmittelbar kraft Gesetzes. Einer behördlichen Aufhebungsentscheidung bedarf es nicht.
Die Krankenkasse hatte angenommen, mit dem ASV-Beitritt sei die gesamte Alt-Zulassung für sämtliche Tumorgruppen entfallen. Diese weitgehende Auslegung lehnte das Gericht ausdrücklich ab. Nach Sinn und Zweck der Übergangsregelung sei § 116b Abs. 8 SGB V einschränkend auszulegen. Das Erlöschen der Alt-Berechtigung könne sich nur auf diejenigen Erkrankungen beziehen, für die tatsächlich bereits eine Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung bestehe. Da das Krankenhaus lediglich an einem ASV-Team für gastrointestinale Tumoren beteiligt war, verlor es seine Alt-Abrechnungsbefugnis ausschließlich für diesen Bereich. Für die übrigen Tumorgruppen – etwa Prostatakarzinome oder Kopf-Hals-Tumoren – blieb die Alt-Zulassung dagegen bestehen. Für diese Erkrankungen war im streitigen Zeitraum weder eine ASV-Berechtigung vorhanden noch die gesetzliche Dreijahresfrist nach Inkrafttreten der jeweiligen G-BA-Richtlinien abgelaufen.
Das Gericht begründete diese teleologische Reduktion mit dem Zweck des Übergangsrechts. Würde bereits die Teilnahme an einem einzigen ASV-Team sämtliche Alt-Zulassungen entfallen lassen, entstünden Versorgungslücken gerade in denjenigen Bereichen, für die das neue Versorgungssystem noch gar nicht vollständig etabliert sei. Darüber hinaus stellte das Landessozialgericht klar, dass der ursprüngliche Zulassungsbescheid aus dem Jahr 2009 nicht förmlich aufgehoben werden muss.
Das Ende der Berechtigung tritt unmittelbar aufgrund der gesetzlichen Übergangsregelung ein. § 116b Abs. 8 SGB V stellt insoweit eine spezielle gesetzliche Regelung dar, die den allgemeinen Vorschriften des Verwaltungsverfahrensrechts über die Rücknahme oder Aufhebung von Verwaltungsakten vorgeht. Die bisherige Zulassung verliert damit automatisch ihre Wirkung, sobald die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind.
Im Ergebnis erhielt die Klägerin nur teilweise Recht. Für die Behandlungen gastrointestinaler Tumoren bestand wegen der bereits erfolgten ASV-Teilnahme kein Vergütungsanspruch mehr nach altem Recht. Für Leistungen aus anderen Tumorbereichen blieb die Alt-Abrechnungsbefugnis dagegen bestehen. Insoweit sprach das Gericht der Klägerin einen Vergütungsanspruch in Höhe von 906,89 Euro zu.
