Keine Vergütung für TAVI-Leistung ohne Erfüllung des Qualitätsgebots – Fehlen des wissenschaftlichen Konsenses zur Durchführung in Kliniken ohne herzchirurgische Abteilung

L 1 KR 167/21 | Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 19.04.2024

Für einen Vergütungsanspruch ist die Erfüllung des Qualitätsgebots nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V erforderlich. Dieses Gebot verlange, dass die medizinische Leistung dem allgemein anerkannten Stand der Erkenntnisse entspreche und wissenschaftlich abgesichert sei. Zum Zeitpunkt der streitigen Behandlung im Jahr 2014 bestand jedoch kein wissenschaftlicher Konsens darüber, dass TAVI auch in Kliniken ohne herzchirurgische Abteilung durchgeführt werden kann. Die Entscheidung basiere auf der Feststellung, dass ein solcher Konsens, wie in den tragenden Gründen des GBA-Beschlusses vom 22. Januar 2015 dargestellt, nicht vorlag. Das Fehlen normativer Vorgaben und ein wissenschaftlicher Konsens über die Notwendigkeit einer herzchirurgischen Abteilung führten dazu, dass die erbrachte Leistung nicht den Qualitätsanforderungen entsprach.

Der Senat wies auch darauf hin, dass das Krankenhaus sich nicht auf die Übergangsregelung der MHI-RL berufen kann und dass die Vereinbarung eines Entgelts im Schiedsverfahren die Beurteilung der Qualitätsanforderungen nicht beeinflusse.