Fristversäumnis zur Einleitung eines MD-Prüfverfahrens schränke Prüfung der OP-Notwendigkeit (hier: Magen-Bypass OP) ein
L 8 KR 37/22 | Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 24.10.2024
Unterlässt die Krankenkasse es, innerhalb von sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung eine MDK-Prüfung einzuleiten, ist sie mit der Einwendung, die Operation sei nicht erforderlich gewesen, ausgeschlossen. Die Ermittlungspflicht des Gerichts ist in diesem Fall beschränkt, und das Krankenhaus genießt eine Beweiserleichterung.
Das Hessische Landessozialgericht (LSG) bestätigte das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt, welches die Krankenkasse zur Zahlung der Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung verurteilt hatte. Im konkreten Fall ging es um eine Magenbypass-Operation, die bei einer Patientin aufgrund von Adipositas (BMI 42,4 kg/m²) durchgeführt wurde.
Das Gericht stellte zunächst fest, dass die Regelungen des § 275 SGB V in der Fassung vor dem 10. Mai 2019 auf den Fall anzuwenden sind. Diese Vorschrift regelt die Pflicht der Krankenkassen zur Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (MD) bei bestimmten Sachverhalten.
Das LSG betonte, dass in diesem Fall ein Anlass zur Begutachtung durch den MD gegeben war. Die Art der Erkrankung (Adipositas Grad III) sowie der Krankheitsverlauf (Notwendigkeit konservativer Maßnahmen vor operativen Eingriffen) begründeten die Erforderlichkeit einer medizinischen Prüfung.
Die Krankenkasse hatte es jedoch versäumt, innerhalb der Frist von sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung eine MD-Prüfung einzuleiten. Dies führte dazu, dass die Krankenkasse mit ihrer Einwendung, die Operation sei nicht erforderlich gewesen, ausgeschlossen war.
Aufgrund der versäumten MD-Prüfung war die Ermittlungspflicht des Gerichts beschränkt. Daten, die nur im Rahmen des Prüfverfahrens hätten erhoben werden können, durften nicht berücksichtigt werden. Die beschränkte Ermittlungspflicht des Gerichts führte zu einer Beweiserleichterung für das Krankenhaus. Das Krankenhaus durfte in diesem Fall von der Notwendigkeit der Behandlung ausgehen.