Ein Versicherter der gesetzlichen Krankenversicherung hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung für eine privatärztlich erbrachte Operation, wenn das Vertragskrankenhaus die stationäre Behandlung bereits über die DRG-Fallpauschale mit der Krankenkasse abgerechnet hat
S 8 KR 15/22 | Sozialgericht Darmstadt, Urteil vom 16.06.2025
Ein Kostenerstattungsanspruch für eine selbstbeschaffte privatärztliche Operation in einem Vertragskrankenhaus scheidet aus, wenn die Krankenkasse die stationäre Behandlung bereits durch Zahlung der DRG-Fallpauschale an das Krankenhaus vergütet hat. Die Zahlung der DRG umfasst alle im Krankenhaus notwendigen Leistungen, einschließlich der ärztlichen Behandlung. Eine Krankenkasse kann nicht verpflichtet werden, für dieselbe medizinische Leistung zweifach aufzukommen – einmal über die pauschale Vergütung an das Krankenhaus und ein weiteres Mal über die Kostenerstattung für das privatärztliche Honorar.
Der Kläger ließ sich aufgrund einer Erkrankung (Angiodysplasie) mehrfach von einem Spezialisten operieren, der nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen war, jedoch in einem zugelassenen Krankenhaus arbeitete. Die Klinik rechnete die stationären Leistungen – inklusive ärztlicher Behandlung – über das DRG-System mit der Krankenkasse ab.
Das Gericht stellte klar, dass die Krankenkasse mit Zahlung der DRG-Fallpauschale ihrer Leistungspflicht vollständig nachgekommen ist. Die pauschale Abgeltung umfasst sämtliche Krankenhausleistungen, einschließlich der ärztlichen Tätigkeit (§ 39 SGB V). Ein paralleler Anspruch auf Erstattung privatärztlicher Leistungen für dieselbe medizinische Maßnahme scheidet aus. Das gilt auch dann, wenn die Behandlung von einem Privatarzt erbracht wurde, sofern diese im Rahmen der DRG-Leistung stattfand.
