Keine Kostenerstattung bei formal fehlerhafter Privatarztrechnung
L 4 KR 289/21 | Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 27.2.2026
Ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V setzt voraus, dass dem Versicherten durch die Selbstbeschaffung einer Leistung wirksame Kosten entstanden sind, denen er sich rechtlich nicht entziehen kann. Bei einer ärztlichen Behandlung entsteht ein zivilrechtlicher Vergütungsanspruch des Arztes gegen den Patienten gemäß § 12 Abs. 1 GOÄ erst dann, wenn eine den formellen Anforderungen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) entsprechende Rechnung erteilt wurde. Eine Rechnung, die fiktive Gebührenziffern verwendet, keine Ziffern nennt oder bei Analog-Abrechnungen (§ 6 Abs. 2 GOÄ) den Hinweis „entsprechend“ unterlässt, ist formal unwirksam. In diesem Fall ist die Forderung nicht fällig, und die Krankenkasse ist nicht zur Erstattung verpflichtet.
Das Gericht hat klargestellt, dass ein Anspruch auf Kostenerstattung gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung bereits an formalen Voraussetzungen der ärztlichen Abrechnung scheitern kann. Im zugrunde liegenden Fall hatte sich die Klägerin aufgrund einer schweren systemischen Sklerose einer privatärztlichen Behandlung unterzogen, nachdem die Krankenkasse die Kostenübernahme abgelehnt hatte. Die Patientin ließ die Therapie auf eigene Kosten durchführen und verlangte anschließend Erstattung.
Zentraler Prüfungsmaßstab war § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V, der eine Kostenerstattung nur dann vorsieht, wenn dem Versicherten durch die selbstbeschaffte Leistung tatsächlich rechtlich verbindliche Kosten entstanden sind. Nach Auffassung des Gerichts fehlte es hier bereits an einer solchen wirksamen Kostenbelastung. Maßgeblich war, dass die ärztlichen Rechnungen nicht den zwingenden formellen Anforderungen der Gebührenordnung für Ärzte entsprachen.
Das Gericht stellte fest, dass die vorgelegten Rechnungen gravierende Mängel aufwiesen. So fehlten teilweise die vorgeschriebenen Gebührenziffern vollständig oder es wurden nicht existente Ziffern verwendet, die im Gebührenverzeichnis der GOÄ keine Grundlage haben. Zudem wurde bei der Abrechnung einer nicht im Gebührenkatalog enthaltenen Leistung – der Immunadsorption – keine ordnungsgemäße Analogabrechnung vorgenommen. Insbesondere fehlte der zwingende Hinweis „entsprechend“ sowie die Bezugnahme auf eine vergleichbare Gebührenposition. Auch ein erforderlicher Minderungsbetrag bei teilstationärer Leistungserbringung wurde nicht ausgewiesen.
Diese formalen Defizite führten nach der rechtlichen Bewertung dazu, dass die Honorarforderung des Arztes gegenüber der Klägerin nicht fällig geworden ist. Ohne Fälligkeit besteht jedoch keine durchsetzbare Zahlungspflicht des Patienten. Damit fehlt es an der zentralen Voraussetzung eines Kostenerstattungsanspruchs, nämlich einer rechtlich bestehenden finanziellen Belastung.
Das Gericht betonte, dass die GOÄ als zwingendes Preisrecht strikt einzuhalten ist und nicht lediglich eine formale Ordnungsvorschrift darstellt. Die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht verpflichtet, Kosten zu erstatten, die auf nicht ordnungsgemäßen Abrechnungen beruhen. Ebenso besteht keine Verpflichtung der Kassen, Versicherte bei der Durchsetzung oder Abwehr privatrechtlicher Forderungen zu unterstützen, solange keine korrekte Rechnung vorliegt.
Da die Klage bereits aus formellen Gründen keinen Erfolg hatte, verzichtete das Gericht ausdrücklich auf eine inhaltliche Prüfung der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung oder möglicher Ausnahmefälle. Die Entscheidung unterstreicht damit die erhebliche Bedeutung der formalen GOÄ-Konformität für die Durchsetzbarkeit von Kostenerstattungsansprüchen im Sozialversicherungsrecht.
