Keine ambulante Intensivpflege im Krankenhaus: Zur Unzulässigkeit der Kostenerstattung für privaten Pflegedienst während einer stationären Behandlung
L 1 KR 250/21 | Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 24.3.2026
Ein Anspruch auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege (HKP) in Form der Behandlungspflege (§ 37 Abs. 2 SGB V) besteht während eines stationären Krankenhausaufenthalts nicht. Ein Krankenhaus ist kein „geeigneter Ort“ für ambulante Krankenpflege, da es gesetzlich selbst zur Erbringung der vollständigen Pflege verpflichtet ist. Die parallele Erbringung von Leistungen durch einen ambulanten Pflegedienst im Krankenhaus stellt eine unzulässige Doppelleistung dar. Die Krankenhausvergütung (DRG-Pauschale) deckt die gesamte pflegerische Versorgung bereits ab. Der Ausnahmetatbestand für das sogenannte Arbeitgebermodell (§ 11 Abs. 3 SGB V), bei dem privat beschäftigte Pflegekräfte ins Krankenhaus mitgenommen werden können, ist auf Versicherte, die Sachleistungen durch einen Pflegedienst beziehen, nicht analog anwendbar.
Die Klägerin, eine im Jahr 2007 geborene Versicherte mit schwersten Mehrfachbehinderungen (Pflegegrad 5), wird zu Hause durch einen ambulanten Pflegedienst im Rahmen einer 1:1-Betreuung (spezielle Krankenbeobachtung/Intensivpflege) versorgt. Im Sommer 2017 musste sie mehrfach stationär in einer Universitätsklinik behandelt werden.
Während des ersten Klinikaufenthalts kam es zu einem gefährlichen Zwischenfall: In der ersten Nacht wurde die Klägerin nicht lückenlos überwacht, erbrach sich und lag unbemerkt über längere Zeit unbeatmet in ihrem Erbrochenen. Angesichts dieser Gefahrensituation und der erklärten Unfähigkeit des Krankenhauses, eine ständige 1:1-Überwachung auf der Normalstation sicherzustellen, beauftragten die Eltern den gewohnten Pflegedienst, die Betreuung auch im Krankenhaus fortzusetzen. Für die entstandenen Kosten in Höhe von insgesamt 15.638,00 € begehrte die Klägerin von ihrer Krankenkasse die Erstattung. Diese lehnte die Zahlung unter Verweis auf die Zuständigkeit des Krankenhauses ab.
Das Sächsische Landessozialgericht bestätigte das erstinstanzliche Urteil und wies die Klage ab. Ein Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V besteht nicht, da keine gesetzliche Grundlage für die Erbringung von häuslicher Krankenpflege im Krankenhaus vorliegt. Nach § 37 SGB V wird häusliche Krankenpflege im Haushalt oder an „sonstigen geeigneten Orten“ erbracht. Das Gericht stellte klar, dass ein Krankenhaus – insbesondere ein Maximalversorger – kein geeigneter Ort für ambulante Leistungen ist. Der Gesetzgeber sieht vor, dass ein Patient im Krankenhaus eine „komplexe Gesamtleistung“ erhält. Diese umfasst ärztliche Behandlung, Medikation, Unterkunft sowie die vollständige Grund- und Behandlungspflege.
Da das Krankenhaus über Fallpauschalen (DRG) vergütet wird, die auch die Pflegekosten beinhalten, würde eine zusätzliche Bezahlung eines privaten Pflegedienstes durch die Krankenkasse zu einer unzulässigen Doppelbelastung der Solidargemeinschaft führen. Wenn das Krankenhaus fachlich oder personell nicht in der Lage ist, die notwendige Intensivüberwachung sicherzustellen, muss es den Patienten auf eine Intensiv- (ITS) oder Überwachungsstation (IMC) verlegen. Das Defizit der Klinikorganisation darf nicht zu Lasten der Krankenkasse durch ambulante Leistungen kompensiert werden.
Die Klägerin berief sich auf eine Regelung, die die Mitaufnahme von Pflegekräften in das Krankenhaus ermöglicht. Das Gericht stellte jedoch klar, dass diese Regelung nur im Rahmen des sogenannten Arbeitgebermodells greift, bei dem die versicherte Person die Pflegekräfte selbst beschäftigt. Zweck dieser Regelung ist es, den Verlust der eingespielten Assistenzkräfte bei einem Krankenhausaufenthalt zu verhindern, da diese im Falle einer Kündigung für die Zeit nach der Entlassung nicht mehr zur Verfügung stünden. Bei Versicherten, die – wie die Klägerin – Sachleistungen über einen Pflegedienst beziehen, besteht dieses Risiko nicht; die Versorgung ist nach der Entlassung durch den Dienstleistungsvertrag mit dem Pflegedienst wieder gesichert. Ergänzend wies das Gericht darauf hin, dass für die Leistungen im Krankenhaus keine gültige ärztliche Verordnung auf den vorgeschriebenen Mustern vorlag. Die Empfehlungen in den Klinik-Arztbriefen reichten als Verordnungsgrundlage nicht aus.
Die Klage auf Kostenerstattung blieb erfolglos. Die Verantwortung für die Sicherheit und Pflege der Klägerin während des stationären Aufenthalts lag allein beim Krankenhaus. Ein Systemversagen der gesetzlichen Krankenversicherung, das einen Rückgriff auf private Ersatzlösungen rechtfertigen würde, lag nicht vor.
