Die Teilnahme an einer nur stationär durchführbaren Studie (SORAMIC) kann die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit nicht allein begründen und schließe damit ein Vergütungsanspruch aus
B 1 KR 25/21 R | bundessozialgericht, Entscheidung am 22.06.2022
Der bei der beklagten krankenkasse (KK) versicherte, an einem inoperablen Leberkarzinom erkrankte Patient wurde im Jahr 2011 in vier stationären Aufenthalten im zugelassenen krankenhaus der Klägerin im palliativen Arm der Studie „Sorafenib in Kombination mit lokaler Mikrotherapie bei nicht-operabler Krebserkrankung der Leber mit Therapiesteuerung durch Gd‑EOB-DTPA-gestützte mrt“ (SORAMIC-Studie) behandelt.
Das Sozialgericht hat die auf Zahlung dieses Betrags gerichtete klage abgewiesen. Das landessozialgericht hat die Berufung des Krankenhauses zurückgewiesen. Die Krankenkasse habe wirksam mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch gegenüber unstreitigen Forderungen aufgerechnet. Der Versicherte habe keinen Anspruch auf Behandlungen außerhalb des allgemeinen Qualitätsgebots gehabt. SIRT habe im Jahr 2011 nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprochen. das krankenhaus habe deshalb keinen Anspruch auf vergütung. Beim Versicherten habe zudem ohne Integration in die Studie keine stationäre Behandlungsbedürftigkeit vorgelegen. […]
Das Landessozialgericht muss im wiedereröffneten Berufungsverfahren Feststellungen dazu treffen, ob für die Versorgung des Versicherten nach Beendigung der Behandlung mit Sorafenib eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung noch zur Verfügung stand und ob SIRT als angewandte Behandlungsmethode eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bot. […]
